柴玉芳骨性关节炎 (2)

柴玉芳骨性关节炎 (2)
入院志
姓名:柴玉芳出生地:西岔镇性别:女职业:农民
年龄:71岁入院日期:2015-06-07 09:40:16
民族:汉记录日期:2015-06-07
婚姻:已婚病史陈述者:本人主诉:间断性双膝关节疼痛五年，加重一月。

现病史:：患者于入院前五年，因受凉，劳累后双膝关节疼痛，并伴活动受限，遂到个体诊所求治，诊断为“关节炎”并给予相应治疗（具体用药不祥）治疗后症状稍减轻。

此后常在劳累或受凉后上述症状加重，休息后或自服药物治疗后症状可减轻，经多方求治症状时轻时重；于此次入院前一月由于气候异常，双膝关节疼痛加重，尤以活动后疼痛明显，休息后疼痛可缓解，并伴有轻度活动受限，无发热、寒战，无胸闷、心慌及气短，无腹痛、腹胀及腹泻，故来我院就诊，门诊行X线检查示：“膝退行性骨关节病”遂以“双膝骨性关节炎”收住我科。

患者病程中精神好，睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史:平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，否认“高血压”“糖尿病”等慢性病病史，无外伤手术史，无输血史，预防接种史具体不详。

个人史:出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，生活基本规律，无不良嗜好。

月经及婚育史:适龄结婚，生有2子1女，配偶及子女均体健。

家族史:否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查
体温36.5℃，脉搏63 次/分，呼吸20 次/分，血压120 /90 mmHg 一般情况：一般情况好，发育正常，营养良好，自主体位，精神正常，神志清楚，检查合作。

皮肤、黏膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：
头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔正常大小，等大同圆，对光反射存在，无视野缺损。

耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：通气良好，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊黏膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。

颈部：对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。

肺脏：
望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。

触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。

听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常，左界：右界：
听诊：心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管检查：
桡动脉：脉率63次/分，脉率规整，血管壁中等硬度。

周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。

腹部：
望诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音正常。

听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。

外生殖器：未发现异常。

直肠肛门：无瘢痕及溃疡，无痔核。

脊柱：无畸形，无叩击痛，运动正常。

四肢：见专科情况。

神经系统：痛、温、触觉，关节位置觉正常。

肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。

腹壁反射、跖反射正常。

二、三头肌腱反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在。

Hoffman征、脑膜刺激征阴性，Babinski征阴性。

专科情况：双膝关节皮肤无瘀血青紫，关节略畸形，肿胀，轻压痛，活动受限，局部皮肤无发红及发热，有晨僵现象≤30分钟，闻及关节摩擦音。

研磨试验阳性，侧向试验阴性，浮膑试验阴性，抽屉试验阴性。

辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。

入院诊断：双膝骨性关节
炎
医师签字：彭福有
首次病程记录2015-06-07
患者柴玉芳，71岁，已婚，因“间断性双膝关节疼痛五年，加重一月。

”于2015-06-07 09:40:16入住我院。

（一）病历特点：
1.已婚，老年，绝经期女性，因“间断性双膝关节疼痛五年，加重一月。

”入院。

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无药物过敏。

2.现病史：患者于入院前五年，因受凉，劳累后双膝关节疼痛，并伴活动受限，遂到个体诊所求治，诊断为“关节炎”并给予相应治疗（具体用药不祥）治疗后症状稍减轻。

此后常在劳累或受凉后上述症状加重，休息后或自服药物治疗后症状可减轻，经多方求治症状时轻时重；于此次入院前一月由于气候异常，双膝关节疼痛加重，尤以活动后疼痛明显，休息后疼痛可缓解，并伴有轻度活动受限，无发热、寒战，无胸闷、心慌及气短，无腹痛、腹胀及腹泻，故来我院就诊，门诊行X线检查示：“膝退行性骨关节病”遂以“双膝骨性关节炎”收住我科。

患者病程中精神好，睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显
变化。

3.体格检查：T36.5℃，P63次/分，R20次/分，发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率63次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

腹平，未见胃型、肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛、反跳痛，腹部未扪及包块；肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱、四肢见专科情况。

双侧肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱等生理神经正常引出，双侧Babinski征、Hoffmann征等病理征未引出。

4.专科情况：双膝关节皮肤无瘀血青紫，关节略畸形，肿胀，轻压痛，活动受限，局部皮肤无发红及发热，有晨僵现象≤30分钟，闻及关节摩擦音。

研磨试验阳性，侧向试验阴性，浮膑试验阴性，抽屉试验阴性。

5. 辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。

（二）诊断，诊断依据及鉴别诊断：
1.诊断：双膝骨性关节炎。

2.诊断依据：①患者以“间断性双膝关节疼痛五年，加重一月。

”入院。

②体查：双膝关节皮肤无瘀血青紫，关节略畸形，肿胀，轻压痛，活动受限，局部皮肤无发红及发热，有晨僵现象≤30分钟，闻及关节摩擦音。

研磨试验阳性，侧向试验阴性，浮膑试验阴性，抽屉试验阴性。

③辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。

3.鉴别诊断：
1、类风湿性关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。

活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。

错误诊断系由于Heberder's结节和Bouchard's结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。

2、痛风性关节炎：多见于男性，好发部位为第一趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显。

3. 膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。

膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。

X线片仅表现软组织肿胀。

（三）诊疗计划：
1.完善相关辅助检查；
2．卧床休息。

3.低盐、低脂饮食。

4、西药予以止痛药物对症治疗。

5.中医针灸理疗、中药火龙疗法。

6.依病情变化随时调整治疗方案。

医师签字:彭福有
2015-06-07
查房记
录
2015-06-08
今晨查房患者诉双膝关节疼痛稍减轻，活动后仍感疼痛明显，活动略受限，夜间睡眠尚可。

查体：生命体征平稳，心肺未见异常。

腹部平软，腹壁静脉无显露，全腹未见肠型及胃肠蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及。

双膝关节畸形，双上肢关节活动自如，双膝关节略肿胀，轻压痛，有晨僵现象≤30分钟，浮膑实验阴性，活动受限，局部皮肤无发红及发热。

主治医师查看病人后指示：1、患者根据病史及相关检查目前诊断明确。

2、治疗得当，继续中药涂擦、针灸治疗，余无特殊指示，以上已遵嘱执行。

医师：彭福有2015-06-09
今晨查房患者诉双膝关节疼痛较前有所缓解，但活动后仍感疼痛，活动尚可，夜间睡眠可，大小便正常。

查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。

腹部平软，腹壁静脉无显露，全腹未见肠型及胃肠蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及。

双膝关节畸形，双上肢关节活动自如，双膝关节仍略肿胀，浮膑实验弱阴性，轻压痛，活动受限，局部皮肤无发红及发热。

今日治疗不变，继续观察病情变化。

医师：彭福有2015-06-10
患者今晨诉左膝关节疼痛较前明显减轻，右膝关节疼痛消失，感麻木，活动后感轻微疼痛，活动受限不明显，夜间睡眠可，大小便正常。

查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常。

双膝关节畸形，双上肢关节活动自如，双膝关节轻微肿胀，浮膑实验（-），略有压痛，活动略受限，局部皮肤无发红及发热。

余治疗不变，继续观察病情变化。

医师：彭福有2015-06-11 今晨患者诉双膝关节已无疼痛，无麻木感，活动后感轻微酸困不适，活动不受限，夜间睡眠可，大小便正常。

查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常。

双膝关节畸形，双上肢关节活动自如，双膝关节肿胀消退，浮膑实验（-），无压痛，局部皮肤无发红及发热。

继续巩固治疗，观察病情变化。

医师：彭福有2015-06-12 今晨患者诉双膝关节已无疼痛，无麻木感，活动后感轻微酸困不适，活动不受限，夜间睡眠可，大小便正常。

查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常。

双膝关节畸形，双上肢关节活动自如，双膝关节肿胀消退，浮膑实验（-）研磨试验（-），无压痛，局部皮肤无发红及发热。

患者要求今日出院，交代出院注意事项后准予出院。

医师：彭福有
出院小结
姓名:柴玉芳性别:女年龄:71岁婚姻:已婚职业:农民民族:汉
入院日期:2015-06-07 09:40:16出院时间：2015-06-12共住院：6 天
治疗结果:□痊愈，□好转，□无变化，□恶化，□合并症，□后遗症
入院病史:
患者于入院前五年，因受凉，劳累后双膝关节疼痛，并伴活动受限，遂到个体诊所求治，诊断“关节炎”并给予相应治疗（具体用药不祥）治疗后症状稍减轻。

此后常在劳累或受凉后上述症状加重，休息后或自服药物治疗后症状可减轻，经多方求治症状时轻时重；于此次入院前一月由于气候异常，双膝关节疼痛加重，尤以活动后疼痛明显，休息后疼痛可缓解，并伴有轻度活动受限，无发热、寒战，无胸闷、心慌及气短，无腹痛、腹胀及腹泻，故来我院就诊，门诊行X线检查示：“膝退行性骨关节病”遂以“双膝骨性关节炎”收住我科。

患者病程中精神好，睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

入院诊断:双膝骨性关节炎。

住院期间病情变化及治疗经过:入院后， 1.完善相关辅助检查；2．卧床休息。

3.低盐、低脂饮，4、西药予以止痛药物对症治疗。

5.中医针灸理疗、中药火龙疗法。

经综合治疗效果良好。

出院诊断：双膝骨性关节炎。

出院医嘱；1.休息，保暖避风寒：2.避免负重；3.不适随诊。

医师签名:彭福有
时间：2015-06-12
出院证明书姓名：柴玉芳性别：女年龄：71岁地址：西岔镇
入院日期：2015-06-07出院日期：2015-06-12住院天数：6天
住院情况：1.完善相关辅助检查；
2．卧床休息。

3.低盐、低脂饮食。

4、西药予以止痛药物对症治疗。

5.中医针灸理疗、中药火龙疗法。

6.依病情变化随时调整治疗方案。

最后诊断：双膝骨性关节炎
出院医嘱：
1.休息，保暖避风寒；
2.避免负重；
3.不适随诊。

医师签字:彭福有
2015-06-12。