肾脏的坚韧和脆弱：如何吃盐

肾脏的坚韧和脆弱：如何吃盐
作者：魏长空一：水，盐和肾脏
细胞外液的离子数，94%以上是氯化钠，所以，我们估计血浆的渗透浓度，简单的办法是把血浆里的钠X2，血钠是142mEq/L，渗透浓度就是284。

盐占了细胞外液渗透浓度的绝大多数，但是从重量上看，细胞外液是14升水，盐总量只有117克左右，占比大概只有0.9%左右。

我们在医院挂的生理盐水渗透压和血浆一样，浓度也是0.9%。

肾脏每天过滤180升，相当于把细胞外液清洗了13遍，所以，每天在肾脏里过滤和回吸收的盐，总量大概是1400克。

正常的饮食条件下，平均每天只排出5-8克，排出量同样少于1%。

盐对细胞外液的稳定至关重要，但是总量却很轻，因此，人类对盐的控制非常严格，绝大多数都被肾脏回吸收。

二：人总是不由自主吃的咸
饿了吃饭，渴了喝水，但是人类不会因为身体缺盐，有了“今天我要吃一勺盐”的冲动，也没有“今天中午吃咸了，晚上要低盐饮食”的欲望。

事实上，每个人吃盐的多少，受地区，习惯和文化影响很大，比如巴西有一个原始部落每天只吃0.5克盐，我国的华北每天要吃到15克，东北人最厉害，每天20克盐，比南方人高出一倍。

另外一个因素是个人对盐的口味，口味的形成是胎儿或者幼儿时期——如果妈妈怀孕呕吐明显，或者幼儿期缺盐，这些孩子成年以后，味蕾对盐有特别的感受，会在大脑形成快感，和喝茶抽烟上瘾差不多，不由自主就想吃咸点。

脏作为身体控盐唯一的脏器，排盐量有很大的弹性，最少是0.4克，最多可以排出56克的盐，高低相差近百倍。

三：一顿饭吃了9克盐，身体有什么反应？
人类不能喝盐水，吃盐和喝水是分开进行的。

比如一个人没有喝水的情况下，吃了一包椒盐饼干或者薯片，身体会做出什么反应呢？
1，假设这包饼干9克盐，进入血液循环后，大概会升高8%的血钠浓度，引起细胞外液渗透压升高，细胞内的水在几秒以内就会跑到细胞外，2，另外，血浆渗透浓度只要升高1%，下丘脑就会释放抗利尿激素，半小时以内，尿量就会减少。

3，上面的俩个反应，都会增加细胞外液的水，使盐和水的比例重新回到
142mEq/L，此时，只是身体内的水重新分布，体重不增加。

4，最后，血浆渗透压升高超过2%，或者是血钠增加2mEq/L，就会有明显的口渴，喝进去的水使血浆渗透压下降，水重新回到细胞内，细胞内外的渗透压再次回到正常水平，但是体重会增加。

所以，吃了9克盐，就像在水里扔了一块石头，引起细胞内外水的流动，抗利尿激素，口渴—喝水，一系列的“涟漪”。

很快，细胞外液的血钠就恢复到142的水平，血浆好像恢复平静。

但是，相应的，多出来的9克盐，一定会补足1000ml 的水，效果和挂1000ml的生理盐水是一样的，体重增加一公斤。

同样的算法，一天吃18克盐，相当于挂进去2000ml的生理盐水，体重增加两公斤。

四：吃进去的盐和水是怎么出去的？
因为细胞外液是14升，其中血浆是3升，所以，挂进去1000ml的生理盐水，血容量升高200ml多点。

血容量增加和血压升高，刺激血管内的感受器，释放相应的激素，比如，交感神经，肾素—血管紧张素—醛固酮系统，和心房利钠肽，把血容量变化的信号传递到肾脏，调节肾脏排盐。

结果，在不喝水的情况下，排出的小便含盐多，量少。

在喝水的情况下，因为排盐多，血浆渗透压下降，再通过抗利尿激素，排出的小便含盐多，量大。

五：吃盐和排盐有时间差
肾脏的排盐能力，总量上，可以做到多吃多排，少吃少排，不吃基本不排。

但是，这些信号调节肾脏对盐反应，因吃盐多少而异。

正常的情况，肾脏一天排5-8克盐。

吃的盐超标不多，血容量变化不大，涉及的激素少，只要醛固酮的作用就可以，1天以内，身体就可以恢复正常的盐和水。

吃的盐超标严重，血容量增加就多，涉及的激素也多，比如，血容量只要增加250ml，三个信号通路都被激活，恢复正常的时间长，需要几天到十几天才能恢复盐的出入平衡。

在这个新的平衡建立之前，吃盐和排盐之间有时间差，后果是血容量增加或者是高血压。

上图是一个人的吃盐水平，从每天0.5克逐日增加到每天20克，肾脏排盐的反应。

从图上可以看出，6克以内，肾脏排盐几乎没有变化。

随着吃盐越来越多，肾脏排盐也越来越多，但是俩者之间总有一个时间差.而且，吃盐越多，肾脏排盐的时间越落后。

六：转入低盐饮食以后，身体有什么反应？
如果由正常饮食突然转入低盐饮食，身体的反应和突然吃包椒盐饼干恰恰相反：
1，血钠下降，所以没有口渴，不会主动喝水，
2，血钠下降，抗利尿激素灭活，尿量增加，排出稀释的小便，
3，血钠下降，细胞内外渗透压不平衡，水跑到细胞内。

上面三个反应，都可以恢复正常的血钠浓度。

但是导致血容量下降，引起上述的信号传导刚好相反，调节肾脏回吸收盐的能力增加，尿钠下降。

所以，转化的过程中，存在血容量下降和血压降低的危险。

所以，“聪明的肾脏”接受一系列信号的调节，排出去的尿，成分和吃喝进去的盐和水一模一样——吃的咸，排的尿钠就高，吃的淡，排的尿钠就少，最终使身体内环境重新回到稳定的状态。

七：高血压和盐的关系，人和人之间差别很大
上文提到，正常饮食转变成高盐饮食，一定会引起血容量升高，但是血容量升高不一定引起高血压。

上图是美国人的统计，一半左右的美国人有高血压，或者盐敏感，或者俩者兼而有之。

所谓盐敏感，是指高盐饮食以后血压升高，反过来讲，盐敏感的人低盐饮食以后血压会下降。

所以，用低盐饮食来治疗高血压，只是对11.8%同时有高血压和盐敏感的人有效果。

如果低盐饮食预防高血压的话，只是对14%血压正常，但是盐敏感的人有效果。

可见，低盐饮食治疗和预防高血压，不是对所有的人有效果。

事实上，还有11%自相矛盾的人——盐吃的越低，血压越高。

因此，低盐饮食适合谁，关键在于谁是盐敏感的人。

八：谁是盐敏感的人？
一般来说，吃盐多了，或者吃盐少了，引起高压升高或者降低5-10%以上就是盐敏感（最少有5mmHg的变化）。

比如高压120mmHg的人改变吃盐习惯，
多，多少算少呢？因为每个民族，每个地区，风俗习惯，个人口味都不一样，这个标准不可能统一，所以，盐敏感是个模模糊糊的诊断，举个例子，挂500ml生理盐水，然后再无盐饮食一天（全天吃盐不足0.6克），如果高压下降10%算盐敏感。

这个诊断标准可以做个参考。

一般来说，黑人，老人和女人，肥胖，高血压和糖尿病的人，容易盐敏感，另外就是肾功能有问题的人。

九：慢性肾脏病的吃盐问题——不是所有肾脏病人都需要低盐饮食
理论上讲，低盐对控制血压，和延缓肾功能的下降速度有好处，所以，肾功能下降到60ml/分钟以下，需要把盐控制到每天6克。

如果同时有高血压，蛋白尿比之前增加，或者水肿，每天的盐需要控制到5克。

但是，这个推荐意见的可行性不好，每天6克和5克盐如何精确掌握？控制盐这样无孔不入的调味品，现实当中比低蛋白饮食更难做到。

所以，低盐饮食更多只是一个口号，或者，一个愿望，比如，对小学生说“好好学习，天天向上”——没有具体的方法，说了也是白说。

更重要的是，前面提到低盐饮食不适合所有的高血压，低盐饮食也不适合所有的肾脏病。

比如：
1，肾功能60ml/min以上的，早期的IgA肾炎，危害因素是血尿蛋白尿，抗炎是第一位，和吃的咸淡没有什么关系。

2，西方国家的肾衰大多数是高血压糖尿病引起的，高血压对肾衰进展影响很大。

我们国家肾衰患者，尤其是年轻人和中年人，大多数是IgA肾病发展而来的，
况再低盐饮食就是画蛇添足。

3，低盐延缓肾功能进展，大多数是因为低盐对蛋白尿有好处，如果蛋白尿控制的不错，也没有必要低盐饮食。

如果蛋白尿比以前高了，或者蛋白尿没有达标（比如一直在1.0克以上），是不是就一定要低盐饮食了？不一定，因为控制IgA肾病的蛋白尿的方法很多，激素和沙坦类的降压药优化组合，是主要方法。

低盐饮食只是优化组合里的一个分支和选项，是需要配合沙坦类降压药起作用的。

4，肾功能降到25ml/分钟以下，此时肌酐大多数是300-400之间，肾脏排盐的能力下降。

肾功能在15ml/分钟以下，肌酐到了500以上，水的排泄下降。

所以，肾功能25ml/分钟以下，才需要普遍的低盐饮食了。

十：肾脏病人低盐饮食的危害
IgA肾病引起肾衰，核心问题就是血压（血容量），蛋白尿和肾功能的三角平衡。

因为沙坦类降压药+低盐饮食（或者利尿剂）联合，容易造成血容量不足和低血压，出现蛋白尿下降，但是肌酐升高的跷跷板现象。

所以，早期识别血容量不足非常重要。

有没有血容量不足，一是看体重，体重短时间内下降，哪怕是一斤俩斤，都要引起重视，虽然，此时的血压仍然可以勉强维持。

所以，每个肾功能不好的患者，都要有一个准确的体重记录，每周都要量一次。

尤其是夏天，出汗多，低盐饮食又不会口渴，更容易引起血容量不足。

二是看尿的颜色和比重，茶色深，小便浓缩，就要考虑血容量不足。

比重大于1.010就是小便浓缩，越往上，越要考虑血容量不足。

到肾脏病人（尤其是女性），容易盐敏感，意思是低盐饮食容易低血压。

血容量不足的话，早期是体外位性低血压，再严重才是低血压。

体位性低血压的表现是乏力，头晕，躺着或者蹲着站起来以后，眼前发黑。

再严重才是低血压。

具体的方法是躺五分钟量血压，然后站起来2-5分钟再量一次。

如果站起来高压比躺着低20mmHg以上，或者低压低10mgHg以上，就是典型的体位性低血压。

如果站着比躺着血压低，又达不到上面的程度，虽然不是典型的体位性低血压，也是血容量不足引起的。

所以，碰到这种体重突然下降，尿色深，比重高，站起头晕，体位性低血压的情况，低盐饮食不但无益，反而对肾功能有害。

总之，肾脏虽然调节盐的能力很强，但是，因为有时间差的问题，因为时间差以内，身体内环境有剧烈的变动，所以，肾功能不好的人，口味要中正平和——本来是低盐饮食突然爆吃一顿，或者本来是正常口味突然不吃盐了，如此折腾，时间差更长，内环境的波动更大。

因为每个人口味不同，对盐的敏感性也不同。

肾脏病人不能照搬饮食指南，千篇一律低盐饮食。

要根据个人的血压，血容量，肾功能，蛋白尿的程度，确定一个切实可行的长期饮食习惯，才能为肾功能的稳定，创造一个和谐的内环境。