起搏器基础知识讲课文档

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Threshold test (pulse width reduced to 75% of programmed value)
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起搏器随访及程控
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起搏器程控目的
保证起搏和感知正常,保证患者安全 在患者出现症状前或出现后及时发现和纠正起搏器
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大多数单腔起搏器可程控为抑制、触发 和非同步的工作模式
大多数双腔起搏器可自动以适应病人心 律状况的多种模式工作
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起搏器的输出由脉宽及电压决定
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1 导管电极插至右心房，更換头部呈伞炳状的弯钢丝，弧度 大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折， 插入导管后电极弯度向右。
2 逆钟向转动钢丝，并推进导管，使电极向前通过三尖瓣进入右心
室，然后达肺动脉。
-导管电极要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣
起搏器寿命决定因素：设计理论寿命、程控状况
实际使用时间较预期工作寿命明显缩短为电池提前耗 竭
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心房电极脱位率大于心室电极 心电图表现为感知和起搏功能低下或
丧失 胸片可见电极位置改变，微脱位时也
可无改变
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电极导线常诱发血栓形成，可发生于电极置入后任 何时期
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植入人体的首例起搏器
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起搏器编码
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北 美 起 搏 电 生 理 协 会 （ NASPE ） 与 英 国 起 搏 电 生 理 协 会 （ BPEG ） 用 五 个 字 母 来 表 示 起 搏 器 的 各 种 功 能 , 称 为 NBG
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见于DDD起搏器
室早 逆传心房
被心房电极感知
触发心室起搏 再次逆传心房 周
而复始 心动过速
房早、心房感知过度也可诱发起搏器介 入性心动过速
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埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。
将脉冲发生器有标记的一面朝上放在囊袋中。剩余的 电极可以沿着脉冲发生器的下端避开尖锐的角部缠绕 在上面。
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局部沙袋压迫6h 抗菌素术前2小时，术后5天使用 次日伤口换药，7-8日拆线 术后三日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活
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VAT
VAT
工
工
作
作
方
方
式
式
---
---
双
单
极
极
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DDD工作方式--程控AV后
工 作 方 式
默 认 参 数
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DDD
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VDD
---
起 搏 器
模 式 转 换
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VVI起搏器---滞后功能
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是否按照默认参数工作？
起搏器常见并发症
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气胸 血胸或血气胸 误穿锁骨下动脉
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起搏器囊袋过小 电极导线途径过长，磨破皮肤 囊袋位置过浅或偏外 患者皮肤过薄
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电池耗竭主要指标：起搏频率减慢10％，脉宽增大，
工作方式自行改变，频率反应性消失
发展方向
适应证拓宽： 缓慢心律失常 快速心律失常 充血性心力衰竭
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起搏分类
根据应用时间分类： 临时起搏器 永久起搏器
根据起搏部位分类: 心内膜起搏 心外膜起起搏
根据起搏心腔分类: 心房起搏 心室起搏
根据起搏方式分类: 生理性起搏 非生理性起搏
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R=频率应答
S=电转复
D=( 抗 心 动 过速起搏+ 电转复)
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永久起搏器植入技术
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腋静脉 优点 ： 1. 血肿、气栓、气胸等并发症少 2. 几乎无远期电极断裂 缺点：穿刺不易成功
右心耳。
若心房收缩时导线同步上下移动，说明导线已与右心 耳接触，即可撤除指引钢丝。
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电极定位好的标志：
电极头隨心房收縮或心房起搏呈左右摆动，电 极导管转动一定方向，电极头无移动，吸气时电
极头部隨膈肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头 部向前(側位)，深呼吸及咳嗽時电极头不移 动。
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临床应用的DDI起搏主要是DDD起搏患者出现过速心
房性心律失常时，可将DDD程控为DDI起搏方式
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房室间期（A-V 间期）是指心房刺激脉 冲至心室刺激脉冲或感知P波至触发释放 心室刺激脉冲之间的时间
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程控房室间期的意义
协调心房收缩和房室瓣关闭，提高心室功能，减低心
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图1 身体上的一些静脉。（1）贵要静脉 （2）正中静脉 （3）腋静脉 （4）头静脉 （5）锁骨 下静脉 （6）头臂静脉 （7）上腔静脉 （8）右心房 （9）下腔静脉 （10）膈
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解剖要点
始于第一肋外緣(腋静脉的延续)，終于前 斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉 汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約 5mm,锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁 骨前下方。
房压力，有利静脉回流。通过A-V间期的调节可以诱导
心室充盈模式的正常化，改善心功能
减少电池消耗，延长起搏器寿命
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允许感知事件后第一个起搏间期延长 如：滞后为1200ms（50次/分）的起搏器在
起搏周长为1000ms（60次/分）时有额外 的200ms用于感知下一个QRS波群
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腱索內
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心室电极的安置
3 拔出弯钢丝，緩慢插入直钢丝，并后撤导管，將电极头送 至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜緊密接触。
4 拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导管电极，导管头有肌小 梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內 膜。
5 拔出钢丝，測定参数。
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心 房 电 极 脱 位
心 房 失 夺 获
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AOO工作方式且未夺获心房
心房感知不良
VDD起搏器心房未跟踪，以VVI工作
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肌 电 干 扰
误 感 知
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不正常起搏心电图
Ventricular non-capture
VVI mode; LR=70 ppm; V output=5 V; PW=0.60 ms
动
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起搏心电图
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AAI工作方式
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VVI工作方式
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VVI按需起搏方式
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VDD工作方式
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DDD与VDD工作方式
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VVI工作方式---RV心尖部 VVI工作方式---RVOT
代码
第一个字母 第二个字母 第三个字母 第四个字母 第五个字母
起搏腔 O=无
感知腔 O=无
反应方式 O=无
可程控性 O=无
抗快速型心 率失常功能
O=无
A=心房
A=心房
T=触发
P=简单程控 P=抗心动过 速起搏
V=心室
D=(心房+心 室)
V=心室
D=(心房+心 室)
I=抑制
D=(触发+抑 制)
M=多程控功 能 C=遥测通讯
（A）J型导管的头部被指引钢丝弄直。（B）部分的撤回导丝，使导管头
部弯曲，（c）再适当撤回，产生一个比较大的弯曲。（D）并继续撤回，产 生一个钩型。（理想的位置在右心耳。）
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感知度： ≥2mv 电压阈值： ≤1.5V 阻抗： 300 –1000ohm
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传统起搏位点选择
脉宽及电压均有较大的程控范围 降低输出可延长起搏器的寿命，增加输出可解决起搏阈值升高的
问题 有自动阈值夺或功能的起搏器能自动搜索阈值并调整输出能量，
既能节省电能延长起搏器寿命，又能保护起搏阈值升高病人的 安全
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起搏器的感知灵敏度是指被起搏器视为 心室或心房除极的最低R或P波幅度
血管内有多根电极者易发 血栓可出现在上腔静脉、右房或右室，也可致
肺栓塞
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房室由同步转为非同步收缩时所导致的乏力或晕 厥
由于连续丧失房室同步收缩或固定的房室非同步 收缩导致的心排血量不足
患者能感觉到的逐个心跳间心脏收缩顺序的改变
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起搏器综合症的发生机理
穿刺点
锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針 角度30度，方向对向胸骨柄切迹上方，深 度約3cm ，可先触及锁骨，然后拔出少許， 再对准下方间隙。边穿刺，边加负压吸引。
以标准Seldinger插入电极。
指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。
静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可 进入静脉。任何扩张操作，均应在引 导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯， 以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿
故障 评价电池状况，在ERI时及时更换起搏器
根据个体需要程控起搏器的各种功能 对患者进行教育及知识普及
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要保证起搏器安全有效地起搏和感知 根据患者某些具体情况合理应用起搏器中某些特殊功能，
防止或避免某些并发症出现 最大限度节约能源，延长起搏顺的使用寿命
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从左到右显示的是导管通过三尖瓣环的过程。导管通过三尖瓣环以后，推进指引钢丝， 使导管的头部变直，到达右心室尖部 。
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感知度： ≥5mv
电压阈值： ≤ 1.0V
阻抗： 300 –1000ohm
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心房电极在直指引钢丝导引下插入后，送至右心 房中上部。
钢丝部分后撤，使前端保持一种L型来自度。 在右前斜位透视下轻轻向上提拉转动导线，钩住
下限起搏频率60bpm；上限起搏频率120/130bpm；
AV间期150/120ms、170/150ms、180/140ms。 是否有过感知或感知不良？
过长的逸搏周期>1.0/1.2s；提前的起搏间期<1.0s； 紧邻P或R波发放脉冲。
是否有起搏功能障碍？
失夺获、伪融合；有脉冲无心房、心室波等。
右心房:右心耳
右心室:右心尖部
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电极和脉冲发生器的连接在植入过程中是很重要 的。电极的接头必须被完全、正确地插入到对应 的插孔里。
电极插入脉冲发生器的插孔后，用厂家提供的工 具固定接头。通常是一个六角扳手或螺丝起子， 应当紧紧地旋转扳手，但不要太紧以免发生损 坏。
起搏器基础知识
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概念
人工心脏起搏器是采用微电子技术，模拟心脏电 激动和传导等电生理功能，用低能量电脉冲 暂时或长期刺激心脏，使之发生激动，带动 心脏跳动
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1958
1980
1996
2002
首例植入式起搏器
首例ICD 首例双腔ICD
CRT用于临床
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第72页，共89页。
目前大多数起搏器均可程控为单极或双 极的工作方式
由单极感知程控为双极感知模式常可避 免感知不期望的电信号或干扰信号
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指在发生不适当的房性心律失常时起搏器 能自动由一种模式转换为另一种模式的功 能
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当心房电路感知过快的心房率，它不即刻触发心 室起搏，而是抑制心室脉冲发放，直至下限频率 结束后才发放心室脉冲，刺激心室起搏，这样可 避免不需要的过快心房率下传心室