肝包虫的治疗进展

问题[６￣７]ꎬ但尚无病毒与相关指标关系的明确报道ꎮ本研究中ꎬＥＶ７１(＋)ＣｏｘＡ１６(＋)组㊁ＥＶ７１(＋)ＣｏｘＡ１６(－)组ＬＡＣ㊁ＣＫ－ＭＢ水平高于ＥＶ７１(－)ＣｏｘＡ１６(＋)组㊁ＥＶ７１(－)ＣｏｘＡ１６(－)组ꎬ经Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析在ＥＶ７１(＋)时ꎬ仅ＬＡＣ㊁ＣＫ－ＭＢ能进入回归方程ꎬ且ＯＲ>１.０ꎬ表明ＥＶ７１病毒感染患儿ＬＡＣ㊁ＣＫ－ＭＢ水平高ꎬ心肌损伤可能是疑似手足口病患儿感染该病毒的危险因素ꎮ在心肌损伤时ꎬ组织灌注将被影响ꎬ缺氧状态加剧ꎬＬＡＣ生成量增加[８]ꎮＣＫ－ＭＢ为常见的心肌酶谱指标ꎬ仅分布在心肌细胞胞浆中ꎬ属于心肌特异性酶ꎬ当心肌损伤时将大量释放入血液ꎮ因此ꎬＬＡＣ㊁ＣＫ－ＭＢ水平高提示机体心肌功能损伤ꎮ推测ＥＶ７１阳性的手足口病患儿可能伴有心肌损伤原因为:ＥＶ７１感染的主要受累器官为肠道ꎬ来势凶猛ꎬ导致病理㊁生理一系列变化ꎬ包括酸碱与电解质失衡ꎬ脱水等ꎬ并导致中枢神经系统病变ꎬ儿茶酚胺类物质释放量增加ꎬ在心肌交感神经末梢聚集ꎬ导致心肌微循环障碍ꎬ局部血液供应不足ꎬ加上儿茶酚胺对心肌具有毒性作用ꎬ损伤心肌功能ꎮ因此ꎬ在临床手足口病的诊疗中ꎬ需加强对患儿病毒感染类型与心肌功能的检测ꎬ促进诊断准确性与治疗针对性的提升ꎮ本研究尚未得出单独感染ＣｏｘＡ１６感染与血清生化指标的关系ꎬ有必要进行更为深入的研究ꎬ探寻更为有利的诊断依据ꎮ
综上所述ꎬＥＶ７１阳性的手足口病患儿可能伴有心肌损伤ꎻ血清ＬＡＣ㊁ＣＫ－ＭＢ水平高是疑似手足口病患儿感染ＥＶ７１的危险因素ꎮ
参㊀考㊀文㊀献
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(收稿日期:２０１９￣０６￣１７)
(本文编辑:卜明)
综述 讲座
肝包虫的治疗进展
张卫国㊀卓措㊀杨晓东㊀邵志江㊀蔡雪军㊀李灿明㊀赵建勋㊀吴问汉
ʌ摘要ɔ㊀包虫病又叫棘球蚴病ꎬ流行于畜牧区ꎬ在我国多见于新疆㊁西藏㊁青海等地ꎮ但随着当今社会的发展ꎬ交通环境的进步ꎬ人们的流动性大大增加ꎬ随着宠物犬和经济动物㊁狐狸养殖范围的扩大ꎬ包虫病的发病地区也由畜牧地区向其他地区扩散ꎬ严重影响人们的健康和畜牧业的发展ꎬ是我们必须重视的公共卫生问题[１￣３]ꎮ
ʌ关键词ɔ㊀肝包虫病ꎻ㊀外科手术ꎻ㊀药物治疗
[中图分类号]Ｒ５３２.３２㊀[文献标识码]Ａ㊀ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２－１２５６.２０１９.２１.０３５
㊀㊀我国存在的包虫病主要是囊型包虫病和泡型包虫病ꎮ该病的感染途径主要是粪口途径ꎬ主要是因为吞食了细粒棘球蚴和泡状多房棘球蚴虫卵ꎮ囊型包虫病主要通过狗传播ꎻ泡型包虫病主要通过狼㊁狐㊁野鼠等传播ꎻ人类是中间宿主[１￣２]ꎮ包虫病感染人体脏器以肝脏为主ꎬ约占７０％ꎬ肺占２０％ꎬ其它部位占１０％[３]ꎮ由于这两型包虫病的病灶特点不同ꎬ采取的㊀㊀作者单位:３００４５０天津ꎬ天津市第五中心医院肝胆外科(张卫国㊁邵志江㊁蔡雪军㊁李灿明)ꎬ８５５７００西藏昌都ꎬ西藏自治区丁青县人民医院普外科(卓措㊁杨晓东)ꎬ１００００３４北京ꎬ北京大学第一医院普外科(赵建勋㊁吴问汉)
㊀㊀通信作者:邵志江ꎬＥｍａｉｌ:３７５８３４９１９＠ｑｑ.ｃｏｍ治疗措施各有特点ꎮ囊型属良性病变ꎬ以包囊形成为其典型特征ꎻ而泡型则类肝癌浸润生长ꎬ无明显界限和包膜[１ꎬ４]ꎬ故预后较差ꎬ甚至有临床调查认为其死亡率接近１００％[５]ꎮ治疗方式主要有外科手术㊁咪唑类药物治疗㊁穿刺抽吸㊁局部注药ꎮ近年来还有超声或ＣＴ引导下经皮穿刺硬化治疗㊁高强度聚焦超声(ＨｉｇｈｉｎｔｅｎｓｉｔｙＦｏｃｕｓｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄꎬＨＩＦＵ)及放疗等[３ꎬ６￣８]ꎮ同时还有一些临床实验已获得疗效ꎬ包括免疫疗法㊁干细胞疗法在内的多种治疗手段有希望在临床进一步推广ꎮ
一㊁传统手术
目前国内首选的术式为外囊完整剥除术:喻定刚等[３]报道:外囊完整摘除的患者在住院周期㊁术后复发等方面显著低
于内囊摘除的患者ꎮ外囊完整剥除能够有效降低包虫复发和胆瘘等并发症的发生ꎻ相比肝切除㊁肝移植治疗手段又具有创伤小㊁并发症少等特点ꎻ其次对于累及主要血管㊁神经和/或重要脏器以及局部层次不清的病灶可行开放性外囊次全切术ꎬ即在内囊摘除的基础上行外囊部分切除ꎬ该术式在有效消灭病灶同时ꎬ减少了手术难度及手术风险ꎻ第三种是内囊摘除术:该手术方式手术难度及手术风险较小ꎬ在基层医院即可实施ꎬ同时也最大限度保留了肝脏功能ꎮ但该疗法存在很多弊端ꎬ如Ｔａｍａｒｏｚｚｉ等[５]和Ｓｈｏｊａｅｉｆａｒｄ等[６]报道术后复发率高
(１.５％~３６.６％)ꎬＳｕｒｍｅｌｉｏｇｌｕ等[７]报道术后并发症多(８.２８％~６５.８％)ꎮ温浩等[８]针对这些弊端又提出了一些改进术式如:内囊摘除＋外囊缝合㊁内囊摘除＋残腔网膜填塞成型＋外囊缝合㊁内囊剥除＋外囊残腔开放引流等ꎮ联合网膜成形术能有效降低术后并发症发生[９￣１１]ꎮ田宏伟等报道腹腔镜手术也确切有效的[１２]ꎮ有学者建议行根治性的病灶切除术ꎬ但是多数病例发现即是中晚期ꎬ真正的临床治愈率非常低ꎬ如Ｔｒｏｊａ等[１３]报道法国切除根治率只有５０％ꎬＥｇｕｃｈｉ等[１４]报道日本根治率为５５％ꎬ而我国根治率更低ꎮ邵英梅等[１５]报道中国西北部包虫高发地带切除根治率只有３０％ꎮ因此精准肝段㊁肝叶切除理念随之诞生[１６￣１７]ꎮ泡型包虫病的晚期病灶常累及肝后下腔静脉(ＩＶＣ)ꎬ对于这类病例只能选择肝移植ꎬ考虑到供肝的缺乏以及手术后的移植排斥反应ꎬ基于肝脏移植基础上的全肝切除自体肝移植是目前较为实用的[１８￣１９]ꎮ王瑞涛等[２０]认为随着微创外科技术的不断发展ꎬＡＬＰＰＳ第一阶段手术可由传统的开腹改为微创手术ꎬ采用射频或微波等方法劈离肝实质ꎬ一方面可减少患者的创伤ꎬ另一方面可以作为一种筛选方法ꎬ筛选合适的患者进行二期手术ꎬ最大程度地提高二期手术的安全性ꎮ张宇等[２１]报道肝包虫总的原则还是手术治疗为主ꎬ手术治疗首选根治性肝切除ꎻ如果不能根治性肝切除ꎬ则需要根据患者自身情况行肝移植㊁自体肝移植㊁二期手术㊁ＡＰＬＬＳ㊁ＰＶＥ等方案尽量切除病灶ꎮ
二㊁非传统手术
非传统手术主要包括彩超或ＣＴ引导下的经皮穿刺治疗ꎬ对于患者病情危重㊁不能耐受手术患者ꎬ这些操作具有手术创伤小㊁术后恢复快㊁操作简单㊁出血量少㊁住院周期短ꎬ且可反复操作ꎮＳｙｍｅｏｎｉｄｉｓ等[２２]报道了ＰＡＩＲ(ＰｕｎｃｔｕｒｅꎬＡｓｐｉｒａｔｉｏｎꎬＩｎｊｅｃｔｉｏｎꎬＲｅ－ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ)治疗的科学性及可推广性ꎬ如曾静等[２３]报道ＰＡＩＲ与外科手术相比疗效更好㊁安全性更高ꎬ复发率更低㊁住院周期更短等特点ꎮＡｌａａｄｄｉｎＮａｙｍａｎ等[２４]报道ＰＡＩＲ改良法治疗成功率可达９７.７％ꎮ王万丰等[２５]报道患者超声引导下穿刺硬化治疗治愈率可达７８.３％ꎬ有效率可达９１.９％ꎮ因此近年来非手术治疗有替代外科手术的趋势ꎬ但致死的过敏反应㊁残存病灶的转归㊁胆漏及残腔感染等问题亟待解决ꎮ
三㊁药物治疗
药物治疗包括单一治疗和联合治疗两种治疗方式ꎬ尤其在手术辅助治疗上意义重大ꎮ术前用药可以缩小病灶ꎬ术后用药可以降低并发症发生㊁提高治愈率ꎮ曾静等[２３]报道ＰＡＩＲ联合药物治疗肝囊型包虫病较单一方法治疗效果更确切ꎬ复发率及致死率更低ꎮ目前我国首选苯丙咪唑类药物(阿苯达唑㊁甲苯咪唑)ꎬ其次为吡喹酮㊁丝裂霉素㊁西米替丁等[２６￣２７]ꎮ虽然药物治疗有一定的疗效ꎬ但是苯丙咪哇类药物也存在着胃肠道刺激症状㊁肝功能异常ꎬ妊娠早期致畸等风险和副作用ꎮ近年来还有经肝动脉置管注射阿苯达唑药物化疗ꎮ樊玉祥等报道:肝动脉插管灌注阿苯达唑纳米微粒引起泡球蚴病灶坏死效果优于口服或静脉给药效[２８]ꎮ
近年来新型化疗药物也是热点问题ꎬ有文献[３ꎬ８ꎬ２８]报道甲氟喹和硝唑尼特对于体外培养的多房棘球绦虫杀灭有显著疗效ꎮ也有文献[２９￣３１]报道中药㊁藏药㊁蒙药对包虫病的治疗也具有一定疗效ꎮ
四㊁免疫抑制剂㊁酶和干细胞应用
传染性疾病和免疫(尤其是体液免疫)有着天然的联系ꎮ目前致弱虫疫苗㊁基因组疫苗㊁核酸疫苗㊁抗独特型抗体疫苗以及多肽类疫苗已应用于包虫病治疗ꎬ目前已有不少国内外学者从事此类疫苗的开发ꎮ如伍卫平等[２９]报道的核酸疫苗具有生产方便㊁安全可靠等特点ꎮ更为重要的是不但能够诱导机体产生免疫应答ꎬ而且能够在不同亚型病原体之间产生交叉防御作用ꎮ李翰林等[３]报道体内及体外模型试验已经证明包括亲肌肉蛋白㊁ＺＷ－５㊁苹果酸脱氢酶㊁铁蛋白㊁热休克蛋白７０㊁延伸因子１在内的多种酶类对包虫病的治疗也具有确切效果ꎮ还有针对已完成基因序列测定的细粒棘球蚴及多房棘球绦虫的靶向药物也在研制中ꎮ有学者认为包虫的干细胞亚群研究是今后包虫病治疗热点ꎮ
五㊁其它治疗方式
高强度聚焦超声(ＨＩＦＵ)能够使棘球蚴囊壁角质层蛋白变性ң生发层和角质层断裂ң脱落ң缺损ң生发囊脱落ң生发层细胞肿胀ң空泡形成ң细胞裂解㊁破坏ꎬ对于治疗包虫病有一定效果[１８ꎬ３２]ꎮ
动物试验提示放射线对于包虫有很好的杀伤作用ꎬ其原理是照射包囊ң产生自由基ң损伤ＤＮＡң抑制虫体卵蛋白合成ң影响细粒棘球蚴活性ꎮ目前ꎬ放射治疗主要应用于脑包虫及骨包虫ꎬ包永星[３３]等报道一例放射治疗骨包虫病患者ꎬ治疗效果确切ꎮ但须注意选择合适的照射剂量ꎬ以避免不可逆性骨坏死ꎮ
包虫病对人体健康和社会经济有着极大的危害ꎬ因此对于该病的治疗手段也在不断提高和进步ꎬ对原有治疗手段进一步完善ꎬ而且又在积极探索新的治疗手段ꎮ
综上所述ꎬ临床医师更应注重个体化治疗ꎬ着重提高患者生存质量ꎬ以最小的痛苦取得最佳的治疗效果为目的ꎬ同时做好积极防护ꎮ
参㊀考㊀文㊀献
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(收稿日期:２０１９￣０５￣０７)
(本文编辑:卜明)
冠心病并发贫血治疗方法及预后研究的进展
孔祥杰
ʌ摘要ɔ㊀冠心病(ＣＨＤ)作为内科临床较为常见的基础疾病之一ꎬ在我国的发病率以及病死率正呈持续升高趋势ꎬ已成为严重影响我国居民生命健康安全的慢性疾病之一ꎮ有相关研究报道证实ꎬＣＨＤ患者易并发贫血ꎬ而贫血可在一定程度上加重患者的病情ꎬ从而对患者预后造成不利影响ꎬ导致病死率的升高ꎮ因此ꎬ在临床工作中应重视ＣＨＤ并发贫血的治疗ꎬ通过积极有效的治疗方式以达到改善ＣＨＤ并发贫血患者的预后ꎮ本文通过对ＣＨＤ并发贫血的治疗方式以及预后进行综述ꎬ目的在于为临床ＣＨＤ并发贫血患者的有效治疗提供指导作用ꎮ
ʌ关键词ɔ㊀冠心病ꎻ㊀贫血ꎻ㊀治疗方式ꎻ㊀预后ꎻ㊀综述
[中图分类号]Ｒ５４１.４㊀[文献标识码]Ａ㊀ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２－１２５６.２０１９.２１.０３６
Ａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈａｎｅｍｉａ㊀ＫＯＮＧＸｉａｎｇ－ｊｉｅ.㊀ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙꎬｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎｇｈａｉｄｉｓｔｒｉｃｔＴｉａｎｊｉｎꎬＴｉａｎｊｉｎꎬ３０１６００ꎬＣｈｉｎａ.
ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ(ＣＨＤ)ꎬａｓｏｎｅｏｆｔｈｅｃｏｍｍｏｎｂａｓｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｉｎｔｅｒｎａｌｍｅｄｉｃｉｎｅꎬｈａｓｂｅｃｏｍｅｏｎｅｏｆｔｈｅｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｔｈａｔｓｅｒｉｏｕｓｌｙａｆｆｅｃｔｔｈｅｌｉｆｅꎬｈｅａｌｔｈａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅｒｅｓｉｄｅｎｔｓ.Ａｎｄ
㊀㊀作者单位:３０１６００天津ꎬ天津市静海区医院心内科。