超声内镜诊断低级别阑尾黏液性肿瘤的价值

㊃专题㊃
通信作者:张敬超,E m a i l :z 43303108@163.c o m
超声内镜诊断低级别阑尾黏液性肿瘤的价值
张敬超,马洋洋,李双标,兰永臻,王 晓
(沧州中西医结合医院内镜诊疗科,河北沧州061000
) 摘 要:低级别阑尾黏液性肿瘤(L AMN )
发病率低,常表现为阑尾炎症状或腹部包块,由于缺乏特异性临床特征,术前诊断困难㊂随着结肠镜普及率增加及超声内镜(E U S )在结肠中的应用越来越多,L AMN 的检出也越来越多,同时也产生了更多的疑惑和需要进一步探索解决的问题㊂比如L AMN 的超声内镜表现㊁与其他影像学检查相比是否存在优势㊁与其他阑尾疾病的鉴别诊断㊁术前分期的意义和准确性等㊂同时,扇扫式超声内镜㊁环扫式超声内镜和微探头超声内镜哪一种更适合扫查阑尾疾病,超声内镜的选择也需要更多的研究和总结㊂
关键词:超声内镜;阑尾肿瘤;黏液瘤;术前分期中图分类号:R 445.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)09-0799-03
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.i s s n .1004-583X.2019.09.007V a l u e o f e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y i n t h e d i a g n o s i s o f l o w -g r a d e a p p e n d i xm u c i n o u s n e o p
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张敬超,
男,河北省沧州中西医结合医院内镜诊疗科,副主任,主治医师㊂
低级别阑尾黏液性肿瘤(L AMN )
是一种非常少见的阑尾疾病,术前诊断率非常低,通常被误诊为阑尾炎㊁卵巢囊肿等疾病,而在手术中或术后病理报告中被确诊㊂然而,由于阑尾黏液性肿瘤具有特殊的生物学特性,其手术方式为完整切除病变,而基于阑尾炎等诊断的手术方式会导致黏液播散入腹腔形成严重的并发症-腹膜假黏液瘤,因此,精准的术前诊断是正确治疗阑尾黏液性肿瘤的保障㊂大量的研究已经证明,在胰腺肿瘤㊁食管胃直肠癌的术前分期
中,超声内镜相比传统影像学检查(腹部超声㊁C T ㊁M R
等)有着明显的优势,相比C T ㊁M R 其分辨率更高,能够获得更多的细节信息,相比腹部超声其避开了胃肠道气体㊁腹壁脂肪的干扰,且应用了更高频率的声波㊂因此,我们推断,超声内镜能够在诊断阑尾黏液性肿瘤中发挥更大的价值㊂探索超声内镜诊断阑尾黏液性肿瘤的价值是本文及后续研究的主要目的㊂
1 低级别阑尾黏液性肿瘤概述
阑尾黏液性肿瘤是阑尾的罕见疾病,包括L AMN ㊁高级别阑尾黏液性肿瘤(H AMN )㊁黏液性腺癌㊁黏液性印戒细胞癌等,占所有阑尾切除术的0.2%~0.5%[1]
,
其中以低级别阑尾黏液性肿瘤多见㊂但因其缺乏特异性的临床及影像学表现,术前诊断率极低,主要依靠术中快速冰冻切片和术后病理确诊㊂L AMN 或无临床表现,
或表现类似阑尾炎,易误诊为急性阑尾炎伴穿孔而行手术治疗[2]
,因此在阑尾切除术前或术中很少确诊为阑尾肿瘤,术前发现阑尾肿瘤在所有阑尾手术中的概率小于
1.5%[3-4]
㊂无症状L AMN 的检出主要来源于结肠
㊃
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镜㊁腹部C T ㊁超声等检查意外发现,但难以同阑尾炎㊁卵巢囊性肿物㊁结肠憩室等鉴别㊂有学者对一组包含14例患者的阑尾黏液性肿瘤误诊病例进行分析,女性患者的阑尾黏液性肿物易误诊为卵巢或输卵管来源恶性肿瘤,男性患者易误诊为阑尾炎伴穿
孔渗出[5]
㊂L AMN 最严重的并发症是腹膜假黏液
瘤,其原因是由医源性或自发性瘤体破裂引起的腹膜播散[
6]
㊂2 低级别阑尾黏液性肿瘤的病理分期及意义
由于L AMN 可以使阑尾结构扭曲,
正常黏膜结构消失,黏膜固有层㊁黏膜肌层和黏膜下层难以辨认㊂在这种情况下评价黏膜固有层㊁黏膜肌层㊁黏膜下层的累及是不可能的,因此T 1㊁T 2术语不能应用于L AMN 中,
另外考虑到黏液和肿瘤性黏液上皮的浸润范围也是肿瘤复发的危险因素,美国癌症联合委员会(A J C C )第8版对L AMN 作出了新的命名分
类[7
],见表1㊂术后病理分期能够指导术后管理,而
术前的准确诊断与分期能为外科医师做出提示和预警,术中精细操作,有助于防范术中破裂引起腹膜假
黏液瘤[
8]
㊂表1 低级别阑尾黏液性肿瘤的A J C C 第8版分期和相关的预后
A J C C 第8版分期
定义
预后意义
p
T i s (L AMN )
整个阑尾组织学检查后L AMN 局限于固有肌层黏液或黏液性上皮可延伸入固有肌层
根据定义,p T i s (L AMN )患者基本上无复发风险㊂T i s (L AMN )
名称需要结合术中发现和外科医生在阑尾切除术时仔细检查阑尾外的疾病证据
p
T 3(L AMN ) L AMN 伴无细胞性黏液或肿瘤性黏液上皮延伸到浆膜下或阑尾系膜,但在整个阑尾进行组织学检查后无脏层腹膜表面的累及
进展为腹膜复发性疾病的风险未知㊂建议长期的临床随访(约10年)直到获得了复发风险的另外数据
无细胞性黏液积聚的
L AMN p T 4a 整个阑尾进行组织学检查后,L AMN 伴无细胞性黏液积聚在脏层腹膜表面进展为腹膜复发的风险性约8%㊂建议长期临床随访近10年和周期性腹部和盆腔影像学检查
细胞性黏液积聚的L AMN p T 4a L AMN 伴脏层腹膜表面黏液积聚,
后者含有低级别肿瘤性黏液上皮
进展为腹膜复发的风险性约36%㊂建议长期临床随访近10年和周期性腹部和盆腔影像学检查㊂另外的手术或腹腔热灌注化疗的作用还不清楚,但在有些中心使用
3 超声内镜表现
L AMN 内镜下表现为阑尾开口部隆起性病变,
病变表面黏膜良好,部分呈囊样表现,色泽部分略显苍白,部分略有充血,阑尾开口移位和闭塞㊂超声表现主要包括厚壁㊁黏液㊁无分隔,具有显著的壁结构,
囊壁较厚呈低回声带,表面无壁结节[9]
㊂然而,在所检索到的以 阑尾 ㊁ 超声内镜 为关键词的文献中,超声内镜的实施均为小探头超声内镜[
9-11]
㊂然而小探头超声频率高,扫查距离短,难以显示较大较远病
变[12
],对阑尾整体形态大小㊁阑尾周边渗出等情况的
描述并不确切,因此其鉴别诊断价值㊁穿孔预测准确性均有待进一步研究㊂有学者推荐环扫式超声内镜
可应用于结肠的任何位置[13]
,但其研究存在设计缺
陷,对于梗阻性病灶的扫查,并没有给出可信任的解决方案㊂扇扫超声内镜的超声波是向侧前方发射,对于狭窄性病灶,无需通过狭窄处即可扫描病灶,因此,我们推测,将扇扫式超声内镜置于阑尾开口部,应该能够完成对阑尾的扫查㊂笔者于2016年开始尝试应用扇扫式超声内镜扫查阑尾㊂回顾我院应用扇扫式超声内镜诊断的11例L AMN ,总结其超声图像特征:①阑尾形态饱满㊁体积增大㊁阑尾腔扩张,按形态大致可分3型:盲管状型,囊性为主包块型及实
性为主包块型[14]
;②肿物近端开口于盲肠,
远端为盲端,符合阑尾解剖结构,这是与卵巢来源肿物相鉴别的主要征象;③肿物内部呈无回声或层状低回声,内部无血流信号㊂扇扫式超声内镜频率较低,无法分辨黏膜层㊁黏膜肌层及黏膜下层,上述三层结构统一显示为一层高回声结构,固有肌层显示为第二层低回声结构,浆膜层显示为第三层高回声结构㊂T i s 期
L AMN 表现为阑尾壁第一层高回声结构受浸润,
形态不规则,第二层低回声结构及第三层高回声结构连续完整㊂T 3期L AMN 在超声内镜下表现为第二层低回声结构中断,见低回声或无回声区积聚于二㊁
三层结构之间㊂由于脏层腹膜太薄,超声内镜难以显示,因此超声内镜鉴别T 3和T 4a 的价值有限㊂当肿瘤侵犯邻近脏器,即T 4b 时,超声内镜的诊断价值会因为侵犯距离过大而降低㊂同理,当肿瘤体积过大时,或者肿瘤位于阑尾末端,距离较远时,超声内镜可能无法完整显示肿瘤全貌,导致诊断中产生不确定因素㊂经腹超声虽然分辨率不如超声内镜,但是可以弥补病变显示不完整的不足㊂4 超声内镜的选择及进镜
4.1 超声内镜的选择 环扫式超声内镜因其声波扫查区域位于内镜头端之后,需要进入阑尾腔内才能显示阑尾结构,而大部分阑尾黏液性肿瘤的阑尾
口是闭塞的[9
],内镜前端无法进入阑尾腔内,因此环
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扫式超声内镜在阑尾疾病的诊断价值很小㊂扇扫式
超声内镜的声波向侧前方发射,因此可将探头置于
阑尾开口部,向前发射声波扫查阑尾,能够完成对阑
尾的整体扫查,对于观察阑尾肿瘤的整体形态有着
重要的意义㊂微探头超声可以进入阑尾腔内扫查,
可以更精确地显示阑尾壁层次结构㊂因此,扇扫式
超声与微探头超声相结合,是诊断L AMN的理想选择㊂然而扇扫式超声和微探头超声扫查又存在各自
的技术难点㊂
4.2扇扫式超声内镜的应用扇扫式超声内镜的内镜视野为侧视,在结肠内进镜存在视野缺陷,因此被认为是高风险操作,易发生穿孔等并发症,因此大多学者认为扇扫式超声内镜的应用限制于直肠和乙状结肠远端,不可能到达更深的结肠内[13,15-16]㊂笔者认为上述观点是基于内镜视野的缺陷,但如果我们能够关注超声视野所带来的帮助,会获得更多信息以辅助进镜㊂笔者根据个人操作体会,总结出超声图像引导下插镜法,即在超声图像中寻找管腔方向,并根据超声图像的引导实施更加精准的插镜动作,可以辅助超声内镜顺利㊁无袢通过乙状结肠及降结肠,并保持良好的镜身自由度,为顺利进镜至盲肠打下良好基础㊂闭合的肠腔在超声图像上往往难以辨认清楚,向肠腔内注入适量的水,可以使肠腔形态更加饱满,充满液性无回声的肠腔更容易被辨识㊂4.3微探头超声的应用微探头超声的实施难点在于如何将探头送入阑尾腔㊂病变向盲肠腔内膨隆和阑尾G e r l a c h瓣是导致插管失败的最常见因素㊂经导丝置入导管鞘(参考E B U S-G S设备),于导管鞘内引入微探头或许可以解决该问题㊂
5外科治疗的相关问题
L AMN的治疗以手术为主,应行包含肿瘤在内的完整切除,并避免瘤体破裂,形成腹膜假黏液瘤㊂然而当L AMN被误诊为阑尾炎行手术治疗时,就难以避免肿瘤破裂的发生㊂有学者认为,阑尾手术中均应行快速冰冻病理检查以明确诊断,降低阑尾黏液性肿瘤误诊率[17]㊂近些年有学者报道认为腹腔镜技术在阑尾黏液囊肿治疗中是安全的[18-19]㊂
综上所述:L AMN是一种罕见肿瘤,术前和术中诊断率极低,不完整切除时存在黏液播散形成腹膜假黏液瘤的风险㊂传统的影像学检查对L AMN的检出率和鉴别诊断的准确性都无法满足外科精准手术的要求㊂超声内镜在胰腺疾病诊断中的优势已经被证实,相比较C T㊁M R具有高分辨率的优势,相比较腹部超声具有近距离接触㊁无干扰的优势,因此已经成为首先检查㊂上述优势同样可以发挥在阑尾疾病中的诊断中,为L AMN的诊断和治疗提供更精确的信息,需要更多的研究进一步评估超声内镜在阑尾黏液性肿瘤中的诊断价值㊂
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(1):204-206.
收稿日期:2019-11-11编辑:张卫国
㊃108㊃
‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9
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