开放手术治疗bricker术后输尿管肠吻合口狭窄(附4例报告)

开放手术治疗Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管
肠吻合口狭窄(附４例报告)
陈彪１ꎬ２ꎬ宋志强２ꎬ王文佳２ꎬ王帅军１ꎬ２ꎬ李强２ꎬ吴建臣２ꎬ李学松３ꎬ李胜文１ꎬ２
１清华大学临床医学院ꎬ北京１０００８４ꎻ２清华大学第一附属医院ꎻ３北京大学第一医院
㊀㊀摘要:目的㊀观察开放手术治疗Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合口狭窄的效果ꎮ方法㊀Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合口狭窄患者４例ꎬ均采用开放手术治疗ꎬ术中确认回肠通道及输尿管末端位置ꎬ仔细分离粘连ꎬ完整切除狭窄段ꎬ２例双侧吻合口狭窄行Ｗａｌｌａｃｅ端端吻合ꎬ１例单侧吻合口狭窄行Ｎｅｓｂｉｔ端侧吻合ꎬ１例双侧吻合口狭窄怀疑恶性狭窄患者切除单侧肾输尿管全长及狭窄段后行Ｎｅｓｂｉｔ端端吻合ꎮ结果㊀４例手术均顺利完成ꎮ手术时间１９０~２７５ｍｉｎꎻ术中出血量２０~１００ｍＬꎬ术中均未输血ꎮ其中１例出现吻合口漏尿ꎬ予观察后引流量逐渐减少ꎮ所有４例术后１个月拔除输尿管支架管ꎮ术后随访７~１１个月ꎬ患者症状均缓解ꎮ拔除输尿管支架管后５个月复查肾功能ꎬ２例较术前好转ꎬ２例维持术前水平ꎻ复查ＣＴꎬ４例肾积水较前改善或维持术前水平ꎮ结论㊀Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合口狭窄临床处理棘手ꎬ采用开放手术治疗后随访无明显并发症ꎬ拔管后患者生活质量明显改善ꎮ
㊀㊀关键词:Ｂｒｉｃｋｅｒ术ꎻ输尿管肠吻合口狭窄ꎻ开放手术
㊀㊀ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣２６６Ｘ.２０２０.０３.０１９
㊀㊀中图分类号:Ｒ７３７.１４㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀文章编号:１００２￣２６６Ｘ(２０２０)０３￣００６８￣０４
㊀㊀根治性膀胱切除和尿流改道是治疗肌层浸润性膀胱癌与高危非肌层浸润性膀胱癌的金标准ꎮ
基金项目:清华－周大福医学研究专项基金资助课题(２０２８３６０１９￣０４)ꎮ通信作者:李胜文(Ｅ￣ｍａｉｌ:ｓｗｌｉ＠ｍａｉｌ.ｔｓｉｎｇｈｕａ.ｅｄｕ.ｃｎ)ꎬ李学松(Ｅ￣ｍａｉｌ:ｐｉｎｅｎｅｅｄｌｅ＠ｓｉｎａ.ｃｏｍ)Ｂｒｉｃｋｅｒ手术(回肠膀胱术)仍是目前应用最多的尿流改道术式ꎮ输尿管回肠吻合口狭窄是Ｂｒｉｃｋｅｒ术后常见的并发症ꎬ文献报道其发生率为１.４％~１５.０％[１]ꎮ输尿管肠吻合口狭窄可导致尿液引流不畅ꎬ进而导致患侧肾积水ꎬ长期存在可使肾功能严
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(收稿日期:２０１９￣１０￣０９)
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重受损ꎮ因此ꎬＢｒｉｃｋｅｒ术后一旦发现输尿管肠吻合口狭窄ꎬ应积极处理ꎮ目前ꎬ国内主要应用腔内技术处理该并发症ꎬ但其成功率偏低ꎬ常需反复手术ꎬ造成患者生活质量明显降低ꎮ２０１８年６~１０月ꎬ我们采用开放手术治疗Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合口狭窄患者４例ꎬ取得良好效果ꎮ现报告如下ꎮ
１㊀资料与方法
１.１㊀临床资料㊀Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合口狭窄患者４例ꎬ男２例ꎬ女２例ꎻ年龄５９~６３岁ꎬ中位年龄６２岁ꎮ其中肌层浸润性膀胱癌２例ꎬ高危非肌层浸润性膀胱癌１例ꎬ低危非肌层浸润性膀胱癌１例ꎮ双侧吻合口狭窄３例ꎬ右侧吻合口狭窄１例ꎻ狭窄长度２~６ｃｍꎮＢｒｉｃｋｅｒ吻合３例ꎬＷａｌｌａｃｅ吻合１例ꎮ尝试球囊扩张后留置输尿管支架管３例ꎬ其中２例因反复发热及更换输尿管支架管失败等原因改为肾造瘘ꎬ１例因留置双侧输尿管支架管后腰痛拔除ꎻ血尿患者经尿液ＦＩＳＨ检查后考虑肿瘤复发导致的狭窄１例ꎮ经过反复更换留置输尿管支架管及肾造瘘的患者无明显积水２例ꎬ中度以上积水２例ꎮ术前肌酐正常１例ꎬ术前肌酐高于正常值上限１例ꎬ肌酐均高于正常值上限２例ꎮ左侧分肾功为１１ｍＬ/ｍｉｎ１例ꎬ１２ｍＬ/ｍｉｎ１例ꎬ>３０ｍＬ/ｍｉｎ２例ꎮ手术适应证:①术前评估狭窄>１ｃｍꎬ且肾功能受损者ꎻ②身体条件允许ꎬ评估后可耐受开放手术者ꎻ③轻度肾积水在随访过程中积水加重或出现临床症状者ꎻ④中度以上的肾积水者ꎻ⑤狭窄段较短ꎬ球囊扩张不能维持治疗效果者ꎻ⑥经过留置支架管或肾造瘘处理的患者强烈要求拔管以提高生活质量ꎬ并能接受开放手术失败后继续置管或肾造瘘的患者ꎮ禁忌证:①患者不能耐受开放手术ꎻ②患者不愿意接受该开放术式ꎻ③狭窄段ɤ１ｃｍ可选择球囊扩张手术ꎮ
１.２㊀开放手术方法㊀患者全麻后取平卧位ꎬ臀部垫高ꎬ膀胱内留置导尿管ꎮ取下腹正中切口长约１５ｃｍꎬ切开皮肤㊁皮下组织至腹直肌前鞘ꎬ打开前鞘ꎬ于中线处将腹直肌钝性分离ꎬ剪开腹膜进入腹腔ꎮ沿回肠造瘘口置入肛管１根ꎬ在其指引下找到回肠通道肠段ꎬ钝锐结合仔细分离腹腔内粘连ꎬ游离出回肠通道ꎬ于其近端见输尿管回肠吻合口ꎬ与周围组织粘连严重ꎬ仔细分离粘连组织ꎮ于吻合口切开回肠前壁ꎬ在输尿管支架管引导下找到双侧输尿管开口ꎬ剪开输尿管末端ꎬ切除输尿管回肠吻合口狭窄段ꎬ狭窄侧留置Ｆ７单Ｊ管１根ꎬ双侧输尿管远端用３￣０可吸收线做Ｗａｌｌａｃｅ侧－侧吻合ꎮ３￣０可吸收线将合并的输尿管管腔末端与回肠通道近端做端￣端吻合ꎮ腹腔内留置引流管１根ꎬ逐层关腹ꎮ１例术前拔除双侧输尿管支架管ꎬ确定输尿管末端的位置困难ꎬ切开回肠通道末端ꎬ从肠管内直视下寻找输尿管开口ꎻ左侧输尿管由左髂总动脉后穿过ꎬ输尿管难以游离延长ꎬ为保护输尿管血供ꎬ游离右侧输尿管及回肠末端ꎬ向左侧输尿管末端牵引ꎬ行Ｗａｌｌａｃｅ端端吻合ꎻ１例术中通过输尿管支架管确认输尿管末端位置ꎬ完整切除狭窄段后行Ｗａｌｌａｃｅ端端吻合ꎻ１例术前造瘘管造影显示左侧吻合口狭窄不明显ꎬ术中切除右侧吻合口狭窄段后行输尿管肠Ｎｅｓｂｉｔ端侧吻合ꎻ１例血尿患者术中充分切除狭窄段输尿管后ꎬ在充分保护的情况下观察仍有暗红色尿液自左侧输尿管断端流出ꎬ结合术前左侧分肾功能接近失功ꎬ术中切除吻合口狭窄段㊁左肾及左输尿管全长后ꎬ行右侧输尿管回肠Ｎｅｓｂｉｔ端端吻合ꎮ
１.３㊀观察方法㊀对所有患者出院后均行门诊或住院随访ꎬ随访时间从本次修复手术开始计算ꎬ手术后１个月拔除输尿管支架管ꎬ术后每３个月复查１次肾功㊁泌尿系Ｂ超或ＣＴꎬ共计２ａꎬ以后每半年复查一次肾功及泌尿系Ｂ超ꎬ若出现症状亦需检查ꎮ记录并发症发生情况㊁患者术后肾积水及肌酐变化情况等ꎮ治疗成功的标准为术后可顺利拔除输尿管支架管或肾造瘘管ꎬ症状消失ꎬ肾积水减轻或维持术前(经腔内治疗后)水平ꎬ肾功能好转或稳定在一定的水平ꎮ
２㊀结果
㊀㊀４例患者手术均顺利完成ꎮ手术时间１９０~２７５ｍｉｎꎬ中位时间２４５ｍｉｎꎻ术中出血量２０~１００ｍＬꎬ中位出血量４０ｍＬꎬ术中均未输血ꎮ术后３~５ｄ拔除尿管ꎬ６~１８ｄ拔除引流管ꎮ１例术后１周发现吻合口漏尿ꎬ予保守观察后引流量逐渐减少ꎮ术前以血尿就诊的患者术后病理证实为吻合口恶性狭窄ꎬ左侧肾及输尿管全长均发现肿瘤ꎮ４例术后住院时间１４~２６ｄꎬ中位时间１８ｄꎮ所有患者均于术后１个月顺利拔除输尿管支架管ꎮ本组４例均获得随访ꎬ随访７~１１个月ꎮ所有患者拔除输尿管支架管后患者腰痛症状缓解ꎬ无间歇性发热ꎮ拔管后５个月复查肾功能ꎬ２例较术前好转ꎬ２例维持术前水平ꎻ复查泌尿系ＣＴꎬ２例肾积水较术前改善ꎬ２例维持术前水平ꎮ
３㊀讨论
㊀㊀Ｂｒｉｃｋｅｒ手术是目前治疗肌层浸润性膀胱癌及高危非肌层浸润性膀胱癌最常用的尿流改道术式ꎮ输尿管肠吻合口狭窄是Ｂｒｉｃｋｅｒ术后常见且重要的并发症ꎬ临床处理棘手ꎮ文献[２]报道ꎬＢｒｉｃｋｅｒ术后
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输尿管肠吻合口狭窄发生率为１.４％~１５.０％ꎬ一般发生在术后２ａ内ꎮ常见症状包括腰痛㊁反复泌尿系感染等ꎬ许多患者没有明显症状ꎬ通过随访肌酐或影像学检查可诊断ꎮ如怀疑Ｂｒｉｃｋｅｒ术后出现输尿管肠吻合口狭窄ꎬ推荐行泌尿系Ｂ超㊁利尿肾图㊁逆行肾盂造影㊁顺行造影(造瘘管造影)㊁增强ＣＴ或
ＭＲＵ检查ꎻ如怀疑恶性狭窄(增强ＣＴ提示或有血尿症状)ꎬ建议行尿液ＦＩＳＨ检查ꎮ大部分输尿管肠吻合口狭窄都是良性的ꎬ发生的主要原因是继发于吻合口缺血或尿瘘发生的输尿管周围纤维化和瘢痕ꎮ输尿管肠吻合口狭窄常发生于左侧ꎬ可能是由于左侧输尿管需要游离更长以及通过乙状结肠系膜时受压ꎬ会损害吻合口的血供所致[３]ꎮ吻合口狭窄会导致上尿路引流不畅ꎬ长期存在会引起严重的肾功能损害ꎮ
㊀㊀研究显示ꎬ患者高ＢＭＩ会使输尿管肠吻合狭窄的概率增加[４]ꎬ这类患者由于腹盆腔脂肪较多需要游离更长的输尿管ꎬ易导致输尿管下段的缺血甚至坏死ꎬ从而继发吻合口狭窄[５]ꎮ其他相关风险因素包括腹部手术史㊁既往盆腔放疗史㊁术后３０ｄ出现尿瘘等并发症[６]ꎮ临床常用的输尿管肠吻合方法有Ｂｒｉｃｋｅｒ法或Ｗａｌｌａｃｅ法ꎬ一些研究显示[７ꎬ８]ꎬ两种吻合技术狭窄的发生率差异无统计学意义ꎬ但在这些研究中Ｂｒｉｃｋｅｒ法狭窄发生率稍高于Ｗａｌｌａｃｅ法ꎮ对于Ｂｒｉｃｋｅｒ术后是否留置输尿管支架管尚未统一ꎬＭａｔｔｅｉ等[９]的研究结果显示１０％留置输尿管支架管的患者术后出现吻合口狭窄ꎬ而未留置输尿管支架管组未出现吻合口狭窄ꎬ目前临床上习惯于使用输尿管支架管ꎬ以度过早期炎症水肿期ꎮＬａｒｇｅ等[１０]评估了连续缝合与间断缝合对输尿管肠吻合口狭窄形成的影响ꎬ多变量分析显示连续缝合与狭窄形成相关ꎮ艾星等[１１]也指出ꎬ术后吻合口狭窄可能与吻合技术有关ꎮ刘方明等[１２]认为ꎬ吻合口张力的降低是减少吻合口并发症的最主要因素ꎮ因此我们建议以下措施来预防Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合狭窄发生:①保护血供ꎬ避免过度游离和处理输尿管ꎬ减少使用热能ꎻ②吻合口有足够的口径ꎬ推荐Ｗａｌｌａｃｅ吻合(广泛性原位癌或输尿管肿瘤复发可能性大的患者除外)或Ｎｅｓｂｉｔ吻合ꎬ保证无张力㊁黏膜对黏膜的吻合ꎻ③吻合后用生理盐水检查是否存在渗漏ꎻ④输尿管支架管留置时间不宜过长ꎬ建议１０ｄ左右ꎬ不超过１个月ꎮ
㊀㊀Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合口狭窄的治疗对泌尿外科医生是个挑战ꎬ可选用的治疗方法包括开放手术㊁腔内治疗㊁腹腔镜手术㊁机器人手术ꎮ１９７９年ꎬＳｍｉｔｈ等[１３]首先将球囊扩张用于治疗输尿管肠吻合口狭窄ꎬ此后许多学者报道其初期成功率为３０％~８０％[１４]ꎬ但随着随访时间延长成功率降低至
５％~１６％[１５ꎬ１６]ꎬ其成功率较低的原因可能与单纯球囊扩张导致吻合口周围纤维化引起狭窄复发相关ꎮ近年来ꎬ许多学者采用内镜下狭窄段内切开治疗输尿管肠吻合口狭窄ꎮ腔内切开的工具包括Ａｃｕｃｉｓｅ切割气囊㊁电刀㊁冷刀或钬激光ꎬ其报道的总体成功率为３０％~７１％[１７]ꎬ但Ａｃｕｃｉｓｅ切割气囊因不能准确控制切割部位ꎬ有损伤周围脏器特别是大血管的风险[１８]ꎮ电刀可能使周围组织脱水从而影响组织的血液供应ꎬ冷刀不能对切开部位止血限制了其临床应用[１９]ꎮ钬激光虽同时具有切割及止血的功能ꎬ但可能会对周围组织产生热损伤ꎬ术后复发概率增加ꎮ腔内治疗成功率低ꎬ常需多次手术ꎬ反复更换输尿管支架管甚至留置肾造瘘ꎬ增加了感染的风险ꎬ也导致患者生活质量下降和治疗成本增加ꎮ近年来随着腹腔镜及机器人技术的发展ꎬ已有用于输尿管肠吻合口狭窄的报道ꎮＲｏｓａｌｅｓ等[２０]报道了腹腔镜手术治疗输尿管肠吻合口狭窄ꎬ平均狭窄长度２.４ｃｍꎬ平均手术时间２４８ｍｉｎꎬ手术成功率达１００％ꎬ术后短期并发症包括淋巴漏和吻合口瘘ꎬ无长期并发症ꎮ使用机器人修复输尿管肠吻合口狭窄的成功率也达到了７５％~８０％[２１ꎬ２２]ꎬＴｏｂｉｓ等[２３]报道机器人手术修复术中出现１例左髂内动脉损伤ꎮ腹腔镜及机器人手术修复吻合口狭窄成功率与开放手术相当ꎬ虽具有住院时间短的优势ꎬ但难度较开放手术更大ꎬ费用也较昂贵ꎮ
㊀㊀开放手术修复被认为是治疗输尿管肠吻合口狭窄的金标准[３ꎬ２４]ꎬ文献报道其成功率为６８％~９３％ꎻＬａｖｅｎ等和Ｔａｌ等报道中位随访３５.０~６２.５个月时ꎬ腔内手术成功率为４５％~５０％ꎬ而开放手术则为８０％~９３％ꎮＮａｓｓａｒ等报道腔内手术治疗失败后再行开放手术修复的成功率达到９０％ꎮＳｃｈｎｄｏｒｆ等报道输尿管回肠吻合口狭窄采用腔内手术和开放手术的总体成功率分别为２６％和９１％ꎬ对于狭窄段ɤ１ｃｍꎬ二者成功率分别为５０％和１００％ꎬ而对于狭窄段>１ｃｍꎬ二者成功率分别为６％和８６％ꎮ考虑到患者腔内治疗成功率偏低ꎬ生活质量欠佳ꎬ本中心应用开放手术修复腔内治疗失败的４例患者手术顺利ꎬ无明显并发症ꎬ拔除输尿管支架管后复查肾积水较术前改善ꎬ患者生活质量明显提升ꎮ当然ꎬ由于是二次手术ꎬ术中粘连解剖层次不清等原因ꎬ手术难度较大ꎬ但只要有经验的术者仔细操作ꎬ
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可显著降低并发症的发生ꎮ我们推荐以下技术来指导开放手术治疗Ｂｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合狭窄:①通过尿管或肛管指引确认回肠通道ꎻ②钝锐结合仔细分离粘连ꎻ③通过输尿管支架管确认输尿管ꎬ对于寻找输尿管末端困难病例ꎬ可切开回肠通道直视下寻找输尿管开口ꎻ④建议使用Ｗａｌｌａｃｅ㊁Ｎｅｓｂｉｔ技术间断缝合ꎻ⑤对于输尿管高度纤维化或粘连无法游离的患者ꎬ可游离回肠通道向输尿管末端牵引后再吻合ꎬ达到无张力吻合ꎻ⑥如吻合口狭窄段较长ꎬ吻合张力较高ꎬ可考虑截取一段新的回肠段延长回肠通道ꎬ必要时甚至可将回肠与双侧肾盂直接吻合ꎻ⑦如再次狭窄ꎬ有条件患者可以选取新的回肠段延长回肠通道ꎬ并在输尿管扩张较明显部位与肠道吻合ꎬ在输尿管及吻合口周围可以行大网膜包裹ꎮ
㊀㊀总之ꎬＢｒｉｃｋｅｒ术后输尿管肠吻合狭窄临床处理棘手ꎬ采用开放手术治疗疗效满意ꎬ近期随访无明显并发症ꎬ拔管后生活质量明显改善ꎮ
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