危重症患者高分解代谢与特异营养支持

2.2 机体蛋白质状态蛋白质是生命的物质基础，是生命的存在方式。

蛋白质不作为能源，除非是长期分解代谢或饥饿状态、能量输入不足时，肌肉、内脏蛋白分解成氨基酸，再经糖异生转化为葡萄糖。

体内无储备蛋白质，所有蛋白均是各器官、组织的成分，如作为能源而消耗，必然影响器官功能。

机体蛋白质大致分为躯体蛋白和内脏蛋白两大部分。

(1)躯体蛋白上臂中部周径：是上臂肌肉、胧骨、皮下脂肪等周径总和。

用卷尺围绕一周。

正常值:男性:25.3cm，女性:23.2cm。

(2)内脏蛋白包括:A、血清白蛋白，B、转铁蛋白，C、血清前白蛋白测定，D、纤维蛋白原。

2.3 机体免疫状态测定免疫功能不全是内脏蛋白质不足的另一指标，蛋白质营养不良常伴有机体防御功能障碍,可通过总淋巴细胞计数与延迟型皮肤过敏试验来测定。

2.4 氮平衡监测蛋白质是主要的含氮食物，含氮量稳定在16% 左右(每摄取lg 氮即表示摄入了6.25g 蛋白质，或每摄入100g 蛋白即摄入16g 氮)。

测定食物含氮量比测定其中蛋白质量容易得多，所以摄入蛋白量以含氮量表示更为简易。

蛋白质分解代谢产生的含氮物质主要经尿、粪排出，用尿尿素氮测定法可计算出24h尿氮排泄量（24h氮排出量=24h 尿尿素氮+2g+2g)。

据此即可计算每日氮的出入平衡状态。

负氮平衡表示机体处于分解代谢状态,-5～10/d轻度分解代谢:-10～15/d中度分解代谢：>-15/d重度分解代谢［2］。

3 治疗
临床上严重休克、感染或手术后危重患者常存在胃肠功减退或胃肠道的完整性和屏障功能受损，无法正常或足量进食。

此时通过肠内或肠外途径全部或部分提供营养物质可保证机体每天能得到足够的热量、氮量、电解质、微量元素、维生素等营养底物。

目前认为，危重患者营养支持的目的已从维持氮平衡、保持机体组织群，进一步深入到如何维护细胞代谢，改善和修复组织、器官的结构及调整生理功能。

根据不同疾病、不同器官的代谢状况而有针对性地开展营养支持。

3.1 确定营养支持的剂量严重应激状态下危重患者的营养支持最初目标不是追求过高的热卡和氮平衡，而是提供适当的热卡和蛋白质以维持现有的机体细胞总体，尽量减少机体蛋白质的丢失，即“低热量供给”的原则。

急性发病的危重病人入院初期，多处于严重应激状
态，机体循环、呼吸系统及内环境多不稳定，需积极纠正休克、酸碱及电解质失衡，在内环境趋于稳定后开始考虑营养支持。

因此，危重患者发病的初期，以补充单纯液体、电解质及100～200g 葡萄糖为佳，如需进行肠外营养支持，非蛋白热卡摄入量控制在20kcal/（kg·d）左右，然后逐渐增至25～30kcal/（kg·d）。

一般是经过24天的治疗，生命体征及严重的代谢紊乱得以基本稳定后，摄入热卡及氮量可逐渐增加。

一般情况下热量每日需要量在6300kJ/d～10500kJ左右。

能量分配比较恰当的比例是：碳水化合物供能占当日总热量的45%～50%, 脂肪供能占30%～35%, 蛋白质占能量的1 5%～20%。

每天液体量按热量16.7ltj(4kcal)/ml 计算(Ｉkcal=1000cal=4.18kＪ)。

3.2 危重患者的肠内营养支持全胃肠外营养1周肠黏膜即开始萎缩。

因此营养支持的原则是在胃肠功能正常的情况下首选肠内，肠内营养经济安全，易于监护，膳食的机械刺激与刺激消化道激素分泌而加速胃肠功能与形态的恢复，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，还可以弥补静脉营养的不足。

因为静脉营养无法足够补充肠道黏膜代谢所必需的谷氨酰胺。

因此，如何合理有效地实施肠内营养，维护肠道黏膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生率，已成为临床提高危重患者抢救成功的关键之一。

所以在肠道功能允许的情况下首选肠内营养，肠内营养可单独应用,也可与肠外营养联合应用。

3.3 全静脉营养液全静脉营养液(TPN) 主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配置而成。

它能够提供良好的营养，有助于患者度过危险期，促进早日康复。

临床主要用于不能通过胃肠道摄取营养物质的危重患者。

目前虽已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法，但其混合技术较为复杂，配置技术好坏，直接影响营养液的质量，如不严格无菌操作，极易被微生物等污染，一旦输入体内则给患者带来不应有的损害。

3.3.1 能源的选择(1) 葡萄糖是人体的主要热量来源，以糖元和葡萄糖的形式存在。

人体内共有糖类290g，假如热量供应中断，脂肪、蛋白不再产热，在24h内即被耗竭。

在有氧的情况下,1g葡萄糖通过三羧酸循环进行氧化, 生成6分子CO2/6 分子H2O/38 分子ATP。

在缺氧的情况下，无氧酵解增强,1g 分子葡萄糖生成 2 分子乳酸,2 分子ATP, 使供能明显减少，若以葡萄糖为单一能源，不仅产生大量丙酣酸、乳酸，导致体内酸性产物堆积，而且血清胰岛素水平4倍于正常人饭后的水平。

过多的胰岛素促使磷酸与葡萄糖结合，使机体发生低磷血症。

后者引起氧离曲线左移，不利于氧在组织内释放，组织缺氧加重［3］。

过量输入葡萄糖而超过机体需要时，部分经糖原异生作用生成脂肪，形成脂肪肝。

糖类呼吸商1.0, 在体内氧化时产生大量二氧化碳，对本身已有呼吸功能损害的患者，可致呼吸负担
想氮源。

应根据病情以及肝、肾功能提供不同种类、不同含量的氨基酸溶液。

危重病人补充以晶体氨基酸为主，一般给予0.5～1.5g/（kg·d），每日氮摄入量应在0.15～0.2g/（kg·d）左右为宜。

血浆白蛋白低于30g时可酌量增加才能达到氮的正平衡。

在供给氨基酸时必须同时供给足够的非蛋白热卡，以防输入的氨基酸被代谢供能，热氮卡比在成人为150～18 0kcal/g氮。

3.3.3 维生素的补充维生素在体内每日的需要量虽然很少，但是在维持人体正常代谢发挥着不可替代的重要功能。

维生素是细胞代谢过程中氧化-还原酶系统的主要辅酶，为合成高能磷酸化物质、葡萄糖酵解、丙酮酸代谢、甘油和脂肪酸以及蛋白质的分解代谢所必须。

但不是能源物质，而是参与体内氧化还原反应以及机体代谢六大营养要素(糖、脂肪、蛋白质、盐类、维生素和水)之一。

绿色植物均能合成本身所需的维生素，故无需外源补充，而人体和大部分动物每天必须从食物中获得(仅少数可在体内合成或肠内细菌合成)维生素。

当食物中缺乏、不能适当从食物中吸收、体内需要量增大、消耗增多、或一些干扰因素都能导致维生素缺乏，例如：禁食、娃振、授乳、高热、高代谢阶段、糖尿病、肿瘤，长期应用利尿剂、抗生素、血透和大量输入葡萄糖等。

在医学模式发展的今天，临床营养学作为新兴的边缘学科，具有很强的生命力，它与临床多个学科关系密切，已经不仅仅只满足于提供营养物质，起到营养作用，而是利用营养支持达到药物治疗的作用，尤其是危重患者，积极、合理、适时的营养支持，可以增强病人的体质和免疫力，提高机体对疾病和外界有害因素的抵抗力，提高治愈率，改善预后。