2016版病案首页评分标准
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。
我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。
想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。
首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。
病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。
这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。
想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。
因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。
其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。
病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。
比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。
所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。
只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。
再说说及时性。
病案首页的数据需要及时更新。
想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。
每一分钟都可能是生死攸关的时刻。
因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。
只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。
接下来，我们看看数据的一致性。
数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。
比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。
为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。
最新医院病历评分标准（2016版）
病历评分标准（2016年版）一、病案首页□1、一般项目空项—1分／处□2、一般项目填写错误—1分／处□3、门（急）诊诊断未填写—2分□4、门（急）诊诊断填写缺陷—1分／处□5、出院诊断未填写—2分□6、出院诊断填写缺陷—1分／处□7、缺ICD编码—2分／处□8、入院病情未填写—2分／处□9、入院病情填写缺陷—1分／处□10、药物过敏栏未填写—2分□11、药物过敏填写缺陷—1分／处□12、有病理报告未填写病理诊断—2分□13、病理诊断填写缺陷—1分／处□14、医护签名空缺—1分／处□15、手术、操作情况未填写—3分／次□16、手术、操作情况填写缺陷—1分／处□17、离院方式未填写—2分□18、离院方式填写缺陷—1分二、入院记录□19、入院24小时内未完成—10分（丙级）□20、一般项目填写不全—1分／项□21、缺主诉—5分□22、主诉与现病史不符—3分□23、主诉描述不规范—1分□24、缺现病史—5分□25、现病史（发病诱因、病情发展、诊疗情况、体征变化）等描述不清—2分□26、现病史未描述与本次疾病无关仍需治疗的其他疾病的情况—2分□27、缺既往史—5分（丙级）□28、既往史（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史过敏史等）记录缺陷—1分／项□29、缺个人史—2分□30、个人史（出生地、长期居留地、生活习惯、药酒药物嗜好、职业环境、工业粉尘毒物接触史、冶游史等）记录缺陷—1分／项□31、缺婚育史—2分□32、婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女）记录缺陷—1分／项□33、缺月经史—2分□34、月经史（月经周期、末次月经、经量、痛经、生育情况等）记录缺陷—1分／项□35、缺家族史—2分／项□36、家族史（父母、兄弟姐妹健康状况，死因、有无类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病等）记录缺陷—1分／项□37、缺体格检查—5分□38、体格检查漏项（缺项、主要阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征）—1分／项□39、体格检查描写不准确—1分／项□40、缺专科记录—3分（乙级）□41、专科记录不全面、重点不突出—1分／项□42、缺辅助检查内容—2分□43、辅助检查（检查内容及日期、外院机构名称及日期）记录缺陷—1分／项□44、缺初步诊断—3分□45、初步诊断主要疾病漏诊—2分□46、初步诊断病名不规范—1分／项□47、缺上级医师审核签名—3分三、首次病程记录□48、入院8小时内未完成—10分□49、（病例特点、拟诊讨论和诊疗计划）记录不完整—2分／项□50、缺主要诊断的诊断依据—2分□51、诊断依据不充分—1分□52、缺鉴别诊断—2分□53、鉴别诊断不充分—1分□54、缺诊疗计划—2分□55、诊疗计划不具体—1分四、日常病程记录□56、缺入院连续3天的病程记录—2分／次□57、病危患者缺每天的病程记录—2分／次□58、病重患者缺每2天1次的病程记录—2分／次□59、稳定患者缺每3天1次的病程记录—2分／次□60、主治医师查房未在入院48小时内完成—5分□61、副主任、主任医师查房未在入院72小时内完成—5分□62、上级医师查房每周少于2次—5分／次（乙级）□63、上级医师查房（无病情分析、诊疗更正、指导意见）缺陷—2分／次□64、病情变化情况（下达病危、护理级别调整、异常检查结果分析与处理、危急值处理等）未记录—2分／次□65、诊疗方案调整情况（重要医嘱调整理由、抗菌药物开具与停止、手术方案调整、特殊检查治疗、有创操作情况等）未记录—2分／次□66、患者不配合诊疗情况（放弃或拒绝抢救、检查、治疗、恶意欠费、外出不归私自离院等）未记录—2分／次□67、病程记录重点不突出（内容复制）—2分／次□68、输血治疗缺输血记录—5分／次（乙级）□69、输血记录（起始结束时间、血型、数量、有无不良反应等）记录缺陷—1分／处□70、入院24小时内未完成入院病情评估—5分□71、发生重要病情变化时未完成病情再评估—5分／次□72、出院前未完成出院病情评估—5分□73、病情评估表（内容不完整、签名不完整）缺陷—1分／处□74、入院24小时内未完成首次医患沟通记录—5分□75、发生重要病情变化时未完成住院期间医患沟通记录—5分／次□76、出院前未完成出院前医患沟通记录—5分□77、医患沟通记录（内容不完整、医患签名不完整）缺陷—1分／处□78、抢救结束6小时内未完成抢救记录—5分／次（丙级）□79、抢救记录（病情变化、抢救时间及措施、参加人员及职称、家属谈话或告知、呼吸心跳停止时间、停止抢救时间等）不完整—2分／处□80、交（接）班24小时内未完成交(接)班记录—5分／次□81、交(接)班记录有缺陷—2分／处□82、转出（入）24小时内未完成转出(入)记录—5分／次□83、转出(入)记录有缺陷—1分／处□84、住院30天无阶段小结—5分／次（乙级）□85、阶段小结记录（一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况目前诊断、诊疗计划等）缺陷—2分／处□86、疑难病例、入院3日未确诊、治疗效果不佳、病情严重者未组织会诊—5分／次□87、会诊申请记录单（会诊理由和目的、上级医师审核签名）缺陷—1分／处□88、会诊意见及执行情况未记入当日病程记录中—2分／次□89、有创诊疗操作后未即刻完成操作记录—5分／次□90、有创诊疗操作记录（操作原由、操作名称、指导医师及职称、开始与结束时间患者体位、操作步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、标本是否送检、操作后注意事项、是否告知患者等）缺陷—1分／处□91、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术未进行术前讨论—5分／次（乙级）□92、术前讨论形成的小结意见未记入当日或次日的病程记录中—2分／次□93、缺手术前一天的病程记录—2分／次□94、缺术前第一手术者查看病人的记录—2分／次□95、缺术前小结—5分／次（乙级）□96、术前小结（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、拟输血液品种及数量、注意事项、术者术前查看情况、医患沟通情况、术前讨论结果等）内容缺陷—2分／项□97、缺麻醉术前访视表—5分／次（乙级）□98、麻醉术前访视（一般情况、检查结果、拟施手术名称、拟施麻醉方式、麻醉适应症、麻醉中注意事项、术前麻醉医嘱等）缺陷—2分／处□99、缺手术风险评估表—5分／份（乙级）□100、手术风险评估表（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□101、缺麻醉记录单—5分／份（乙级）□102、麻醉记录单（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□103、缺手术安全核查记录表—5分／份（乙级）□104、手术安全核查记录（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□105、缺麻醉术后访视记录—5分／份（乙级）□106、麻醉术后访视记录填写有缺陷—2分／处□107、术后24小时内未完成手术记录—10分／次（丙级）□108、手术记录（一般情况、手术经过、术者出现情况及处理、输血情况、切除组织、标本外观及送检情况、术者审核签名）缺陷—2分／处□109、术后未即时完成术后首次病程记录—5分／份□110、术后首次病程记录（手术时间、术中诊断、麻醉方式、术式、简要经过、术后处理措施、输血情况及有无输血反应、术后注意事项、切除组织家属是否已过目、是否送病理检查、复制手术记录等）缺陷—2分／处□111、缺术后连续3天的病程记录—2分／天□112、缺术后3天内术者或上级医师的查房记录—2分／次□113、上级医师查房记录未审核签名—2分／次□114、缺24小时内入出院记录（入院≤24小时）—5分□115、24小时内入出院记录（一般情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等）缺陷—2分／处□116、缺24小时内入院死亡记录（入院≤24小时）—5分□117、24小时内入院死亡记录（一般情况、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□118、出院24小时未完成出院记录—5分□119、出院记录（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等）缺陷—2分／处□120、死亡24小时未完成死亡记录—5分（病级）□121、死亡记录（入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□122、死亡病例讨论当日或次日未将讨论小结意见记入病程记录中—2分五、医嘱书写□123、长期医嘱格式不规范—2分／项□124、长期医嘱内容不规范—1分／项□125、临时医嘱格式不规范—2分／项□126、临时医嘱内容不规范—1分／项□127、术中非麻醉用药、输血、输液等措施麻醉师未记入临时医嘱中—2分／次六、辅助检查□128、入院48小时缺血尿粪常规、心电图、胸片检查报告单—2分／份□129、有辅助检查的医嘱（结果）但缺报告单—3分／份□130、检查结果异常者未及时进行复查—2分／次□131、缺对诊断治疗起决定性作用的检查报告单—2分／份□132、输血患者缺输血前相关检查结果—5分（乙级）□133、手术患者缺传染病检查结果—5分（乙级）□134、检查报告单项目填写缺陷—1分／项□135、检查报告单粘贴不规范—2分／次□136、检查报告单缺标记—1分／份七、知情同意书□137、缺有创检查(治疗)同意书—5分／次（乙级）□138、有创检查(治疗)同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□139、有创检查(治疗)同意书缺医（患）签名—2分／次□140、缺输血治疗同意书—5分／次（乙级）□141、输血治疗同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□142、输血治疗同意书缺医（患）签名—2分／次□143、缺手术同意书—5分／次（乙级）□144、手术同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□145、手术同意书缺医（患）签名—2分／次□146、缺麻醉同意书—5分／次（乙级）□147、麻醉同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□148、麻醉同意书缺医（患）签名—2分／次□149、缺使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书—5分／次□150、使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书缺医（患）签名—2分／次□151、放弃或拒绝抢救、检查、治疗、住院等缺患者(委托人)签署意见—3分／次□152、缺病危通知书—5分／次（乙级）□153、病危通知书内容有缺陷（空项）—1分／处□154、病危通知书缺医（患）签名—2分／次□155、缺委托书—2分□156、委托书内容有缺陷（空项）—1分／处八、书写要求□157、病历重复拷贝有错别字、标点错误、不符合中文书写习惯—1分／处□158、病历眉栏信息不完整或前后不一致—1分／项□159、医护人员未使用规定颜色的笔签名—1分／处九、评分规则（1）得分＝100—扣分（2）评级＝甲级【≥85分】；乙级【70～84分或单项“乙级”】；丙级【＜70分或单项“丙级”】。
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数100%×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数100%意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数100%意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数×100%意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
2016年病例综合质量评价标准
3 8．病例特点归纳正确、无缺漏。
8．病例特点归纳不正确或未归纳，扣2分。病例特点缺主要内容一 项扣1分，扣完3分止。
首次病 程记录 10分
首次病 程记录 10分
病程记 录与护 理记录 25分
7
拟诊讨论4 分
9．合理提出初步诊断和诊断依据。 4 10．对诊断不明确的病例列出主要鉴别诊
断，鉴别诊断的病种1-3个选择恰当。
15 入院记录
入院记录单项否决
16 病程记录
病程记录单项否决
17 知情同意
知情同意单项否决
单项否 决
18 围手术期
围手术期单项否决
19 出院记录
出院记录单项否决
20 辅助检查
辅助检查单项否决
21 书写要求
书写要求单项否决
1．未在入院24小时内完成入院记录；未在入院8小时内完成首次病 程记录；未在术后即时完成术后首次病程记录；未在入院48小时内 完成上级医师首次查房记录。 2．主诉或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救。
29．手术组（包括手术医师和麻醉医师）组
成符合手术、麻醉医生分级管理有关规定。
30．手术经过必须详细记录xxviii。
10
31．麻醉经过必须详细记录xxix。 32．变更手术和麻醉方案要有明确的理由，
并获得上级医师的指导和同意，家属知情。
33．手术离体组织无特殊原因必须做病理学
检查，明确术后诊断。
29．手术组人员（包括手术医师和麻醉医师）组成不符合医生分级 手术和麻醉的有关规定或医院未对手术组人员授权，扣3分。 30．术中探查记录过于简单或探查程序有错误或遗漏每出现一项扣1 分（扣完3分止）。手术方式和主要步骤记录过于简单或有遗漏或错 误每出现一项扣2分（扣完4分止）。 31．麻醉记录有缺陷或有缺项每一处扣1分，麻醉期间的监测和管理 不到位，每一处扣2分（扣完4分止）。未使用规定的麻醉记录单扣3 分。 32．手术中变更手术或麻醉方案没有充足的理由或未获得上级医师 的指导和同意或没有获得家属知情同意，每一项扣3分。 33．术后离体组织无故不做病理检查或检查后缺病理检查报告，扣2 分。
湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)
湖北省住院病历质量考核评分标准(2016年版)XXX于2016年9月29日发布了《湖北省住院病历质量考核评分标准（2016）》。
以下是该标准中的缺陷内容和扣分标准：1.病案首页1.1 缺少首页或首页为空白，扣5分。
1.2 填写缺项或不规范、错误，扣1分/项。
1.3 诊断填写不完整、规范，扣1分/项。
1.4 签名不清，扣2分。
2.出院/死亡记录2.1 出院/死亡记录2.1.2 缺项或记录有缺陷，扣1分/处。
2.1.3 缺医师签名，扣丙。
2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间，扣10分。
2.2 死亡病例讨论记录2.2.2 记录不规范，扣1分。
3.病程记录3.1 基本病历，未在72小时内经本院医师审签，扣丙。
3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成，扣2分。
3.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，扣3分。
3.2 一般项目3.2.1 缺项或错误或不规范，扣1分/项。
3.3 主诉3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断，扣1分/项。
3.3.2 不规范或用诊断名称代替，扣5分。
3.4 现病史3.4.1 与主诉不相关、不相符，扣1分/项。
3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因，扣2分。
3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚，扣1分/项。
3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征，扣1分/项。
3.4.5 一般情况未描述或描述不全，扣1分。
3.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷，扣1分/项。
4.入院记录/再次入院记录4.1 既往史4.1.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史，扣1分/项。
4.1.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史，扣1分/项。
4.1.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致，扣1分/项。
4.2 个人史4.2.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史，扣1分/项。
4.2.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范，扣0.5分/项。
湖北省病历质量考核评分标准(2016版)
说明： （1）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 （2）终末病历评价总分100分，甲级病历›90分，乙级病历›75分且《90分，丙级病历《75分。 （3）运行病历评价总分85分，甲级病历›75分，乙级病历›60分且《75分，丙级病历《60分。 （4）“扣分标准”标记“丙”的，缺1项直接扣25分，为丙级病历（单份病历不再续查）。 （5）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 （6）每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项目分值。
Байду номын сангаас
0.5/处 5 丙 1/项 0.5/项 2/处 0.5/项 1/次 1 5 0.5/处 5 0.5/处 丙 0.5/项 1 1 丙 丙 1 0.5/项 0.5/项 0.5/项 1 5 10 12( 手)
6.医嘱单 及辅助检 查 6.2.2缺输血前9项检验报告单或化验结果 6.2辅助检查 记录，或缺拒绝时患者或委托人签字 6.2.3未完成术前常规检查 6.2.4辅助检查报告单不全或丢失 7.1有涂改或伪造病历等行为 7.2修改不规范 7.3日期和时间未使用阿拉伯数字和24小时 制记录 7.4缺记录医师签名 7.书写基本原则 7.5医师签名代签 7.6各项记录单眉栏填写不完整或信息记录 有误 7.7病历中记录内容相互矛盾 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误 1.1辅助检查报告单修改不规范 1.2检验报告单、输血交叉配血单未双签 （值班时间除外） 医技科室 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或缺 项，或缺少授权 1.4手术安全核查表麻醉部分缺项，手术风 险评估表麻醉分级记录缺项 1.5其他问题例如手术风险评估表中手术持 续时间缺项 2 0.5/项 1/处 丙 1/处 0.5/项 1/处 3/处 1/处 2/处 10 5 3
2016年版四川省住院病历评分标准解析
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
精品课件
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
精品课件
单否丙级项目
首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指
手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24
小时内完成 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医
疗文书
精品课件
乙级病历项目
非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书
无特殊检查、特殊治疗同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同
精品课件
单项扣2分的项目
麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性 别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟 行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期） （2分/项）
分/项） 麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（2分
/项）
精品课件
单项扣2分的项目
有病理报告，主要病理诊断漏填或错填 现病史记录不全 现病史陈述者未签字 发病的时间未记录 起病缓急描述不清 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部
位或欠缺
精品课件
单项扣2分的项目
未描述发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果或欠缺
乙级病历项目
输血病人未做输血前相关九项检查 无新生儿出生记录（出生情况、脚印等） 病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具
2016年版四川省住院病历评分标准解析ppt课件
报告 在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历
10
乙级病历项目
无临时医嘱单或无术后医嘱 病历记录缺页 医疗记录与护理记录内容不一致 未按照相关医保政策要求执行
共34项
11
单否丙级项目
首页空白 无入院记录（或再入院记录） 非执业医师书写入院记录无上级医师签名 首次病程记录无诊断依据 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用
指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗 菌药物
12
单否丙级项目
抢救病人无抢救记录
输血病人无输血治疗知情同意书或签名
实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
13
单否丙级项目
篡改、伪造病历
无长期医嘱单
因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打 印模糊不清
15
单否丙级项目
病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行
共22项
16
单项扣5分的项目
出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有
24
单项扣（＞＜）5分的项目
病程记录病重患者，未能在规定时间内 （至少2天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 （扣6分）
病程记录病危患者未能在规定时间内（应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次）及时完成病程记录 （扣8分）
无主要诊治经过 （扣4分）
25
单项扣3分的项目
主诉描述错误或与现病史不符 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状
【医学知识】 2016年版四川省住院病历评分标准解析.ppt
单项扣5分的项目
首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无经治医师签名（5分/次） 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内
（至少3天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 病程记录重要病情变化、体征变化记录未 记录或记录不全（5分/次）
单项扣5分的项目
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说 明（5分/次）
病程记录病重患者，未能在规定时间内 （至少2天记录一次病程记录）及时完成病 程记录 （扣6分）
病程记录病危患者未能在规定时间内（应 当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次）及时完成病程记录 （扣8分）
无主要诊治经过 （扣4分）
单项扣3分的项目
主诉描述错误或与现病史不符 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状
以及与鉴别诊断有关的阳性症状 首次病程记录无病例特点 首次病程记录诊断依据不全 病程记录中对病情变化无分析判断或无具
无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查(按专科要求) 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录
乙级病历项目
首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录无诊疗计划 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 无病危(重)通知书 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科
指南》无指征使用抗菌素或者越级使用抗 菌药物
单否丙级项目
抢救病人无抢救记录
输血病人无输血治疗知情同意书或签名
实习医务人员或试用期医务人员书写的病 程记录无在本医疗机构合法执业的医务人 员审阅、修改并签名
新生儿性别错误
无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名
单否丙级项目
无麻醉同意书或无签名
手术风险评估表未能术前完成 无出院诊断 出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24
病案首页评分标准
5 出院诊断含次要诊断，年龄
6 出院诊断含次要诊断
治疗类别为‘1.1或2’时：
入院病情-中医主病、主证、西医主要诊断；
2
治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断不能为空
不能为空
3
ห้องสมุดไป่ตู้
治疗类别为‘1.1或2’时，
出院情况-中医主病、主证、西医主要诊断；
2
治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断
2
拟接收机构名称必填
2
在机构代码库中
2
在机构代码库中
2
在机构代码库中
2
邮政编码长度必须是6位数字或者不填写
1
邮政编码长度必须是6位数字或者不填写
1
邮政编码长度必须是6位数字或者不填写
1
当出院诊断（包括次要诊断）编码包含J20时, 患者年龄 应为0-14岁
当疾病诊断编码包含J44.0-J44.1时，不应同时出现J20
直接得分
2
100
删除 修改
2
K92.2：作为主要诊断时，其他诊断不应有K29.0、
K62.5、K25-K28
2
Z37不能作为主要诊断
2
诊断中疾病编码为C00-C97，D00-D48者，病理诊断的
疾病编码不能为空
2
当主要疾病诊断编码在Z00--Z99范围时，离院方式不应
为死亡
2
当主要疾病诊断编码在Z00--Z99范围时，出院情况不应
8 辩证施护
中医主病、中医主诊、西医主要 9 诊断出院情况
中医主病、中医主诊、西医主要 10 诊断疾病编码
11 编码员 12 质控医师 13 质控护士 14 退出原因 15 药物过敏 18 手术级别 19 手术切口等级 20 切口愈合类别 21 麻醉方式 22 是否因同一病种再入院 23 当入院途径-其他医疗机构转入 24 离院方式-医嘱转院 25 离院方式--医嘱转卫生院/社区 1 入院途径--其他医疗机构转入 2 离院方式--医嘱转院 3 离院方式--医嘱转卫生院/社区 2 现住址邮编 3 工作单位邮编 4 户口地址邮编
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）国卫办医发〔2016〕24号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》（可从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）.pdf国家卫生计生委办公厅2016年5月31日住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
2016年病案首页书写规范和质量规范标准[详]
![2016年病案首页书写规范和质量规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/1f60b1490b4e767f5acfce88.png)
第二十条 下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾
病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对 本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。 第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治 疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊 疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住 院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为 主要诊断。
第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以 下原则选择主要诊断：
定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首 页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机 构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面 推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。 下一步，我委将指导地方各级卫生计生行政部门及医疗机构进一步利用好 住院病案首页数据，加强医疗质量管理与控制能力的建设，促进医疗质量 持续改进。
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主 要诊断。
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊
断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤
生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首 页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范
住院病案首页数据质量评分标准
住院病案首页数据质量评分标准病案首页数据是医疗机构管理、统计、研究、控制医疗质量和医疗保险费用的重要信息来源，而住院病案首页数据质量评分标准是保证病案首页数据准确、完整、规范、标准化的重要手段。
下面将从数据准确性、数据完整性、数据规范性、数据标准化四个方面分析住院病案首页数据质量评分标准。
数据准确性住院病案首页数据质量评分标准首先要求数据准确性。
数据的准确性直接关系到疾病研究和医疗保险费用核算等方面的科学性和可靠性。
因此，医务人员在记录住院病案首页信息时必须严格遵守医学术语规范，尽可能准确记录患者的主要疾病诊断、并发症、放射诊断、治疗大法等。
同时，在数据采集的过程中，应当认真审查、核实、确认。
医院可以采取培训、考核等措施提高医务人员的数据采集准确性，从而提高住院病案首页数据的质量。
数据完整性住院病案首页数据质量评分标准要求数据完整性，即数据应该包括全部重要信息。
住院病案首页数据的完整性不仅反映出医院医疗服务的全面性和连续性，也对医疗保险费用核算的准确性具有重要的影响。
在陆续提高住院病案首页数据质量的过程中，医院需要加强对住院病案首页数据信息的把握，建立完善的数据采集、审查和申报制度。
同时，在医务人员采集住院病案首页数据信息时，也要强化对医疗服务全过程的记录，确保数据的有序、完整、准确。
数据规范性住院病案首页数据质量评分标准要求数据规范性，即数据应该符合规范标准。
数据规范性是保证住院病案首页数据质量评分的基础和关键。
住院病案首页数据中涉及的疾病分类、手术操作码、费用等信息，应该按照国家标准和医疗行业的规定要求进行统一编码和统一汇总。
在这个过程中，医院也要建立统一的数据标准，制定统一的规范操作流程和操作手册，确保数据的规范性和可比性。
数据标准化住院病案首页数据质量评分标准要求数据标准化。
数据标准化是保证住院病案首页数据质量评分科学性和有效性的重要保障。
随着国际化程度的不断提高，医疗机构为了满足大数据、数字化医疗等创新相关的需求，需要适应全球标准，以标准化的方式互通，以达到更好的数据共享和价值准确估算的目的。
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
2016年版四川省住院病历评分标准解析课件
乙级病历项目
入院48小时内无主治医师首次查房记录 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢
救记录 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时
间内完成（接班记录24小时） 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转
入、转出记录 会诊病人无会诊记录（会诊单）
乙级病历项目
无长期医嘱单
因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打 印模糊不清
单否丙级项目
病历质量严重错误 未按照行业准入条件执行
共22项
单项扣5分的项目
出院主要诊断错填 未描述个人史 入院记录无入院初步诊断 入院记录无记录的医师签名 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有
重要遗漏
确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 记录
死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未 进行讨论
无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊 疗操作记录
单项扣5分的项目
申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意 见及执行情况
常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊 申请48小时内完成
输血病人无输血前评估、输血记录、输血 后评价记录、输血反应记录或输血记录单 填写不全等
无麻醉记录单
无手术记录或24小时内未按规定书写手术 记录
无手术安全核查记录或手术风险评估表 （越级开展手术）
出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记 录
单否丙级项目
患者入院不足24小时出院的无24小时入出 院记录
患者入院不足24小时死亡的无24小时内入 院死亡记录
篡改、伪造病历
单项扣3分的项目
手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、 性别、科别、病房、床位号、住院病历号 或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊 断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉 方法、手术经过、术中标本处理、出血量、 输血量、入出量应与麻醉记录相一致，术 中出现的情况及处理] （3分/项）
住院病案首页数据质量管理与控制指标
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：×100%病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数检查出院病案总数×100% 病案首页项目填报完整率= n份病案首页填报的必填项目之和n份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：×100%主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：×100% 主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：×100%其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
住院病案首页评分标准
平舆县人民医院住院病案首页评分标准日期：年月日质控员：评分：病区：病人姓名：住院号：医师：项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分及原因首页100分项目齐全、准确规范。
出院后24小时内完成。
3项未填写（自然缺陷除外）专科项（*）未填写1项乙级医疗付款方式填写有缺陷 2出生日期/年龄未填写/有缺陷（2项）1/项*新生儿出生体重（妇产科）未填写乙级*新生儿入院体重（新生儿科）未填写乙级所有地址信息有缺陷（16项）1/项其它个人信息有缺陷（13项）1/项转科未填写 2出院时间未填写、确诊时间未填写/有缺陷1/项入出院情况未填写（3项）2/项入院病情未填写 2门（急）诊诊断有缺陷4入院诊断填写有缺陷4出院诊断填写有缺陷4损伤、中毒的外部原因未填写或有缺陷 3手术、操作名称填写未填写 4手术级别 1有病理诊断报告，病理诊断未填写4病理诊断填写有缺陷4过敏药物空白或填写错误2首页缺手（电子）签名、质控日期（8项）1/项诊断符合情况未填写（5项）1/项住院期间是否告病危或病重未填写 2有抢救未填写 2是否为疑难病历未填写 2血型项未填写（3项）1/项离院方式填写有缺陷 2*颅脑损伤患者昏迷时间未填写乙级病案质量未填写 1说明:1、适用范围:适用病案文书的终末质量评价。
2、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
3、总分为100分，根据所得分划分等级。
（1）≥98分为优秀；（2）≥95分为甲级；（3）95～90分为乙级; (4)<90分为丙级。
4、优秀奖励100元；甲级不进行奖励及罚款；乙级罚20元；丙级罚50元，且本年度累计三次后到医务科学习《住院病案首页填写规范》一个月。
5、对病案室人员归档首页的质量评价同上。
新版住院病历质量评定标准（2016版）-新版.pdf
新版住院病历质量评定标准（2016版）-新版.pdfxx医院住院病历质量评定标准科室：患者姓名：床号：住院号：医生：上级医生：检查时间：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由基本规则（1）字迹潦草难认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处（4）病历书写欠规范，描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院录、住院病历、首程、手术记录、出院（死亡）录等记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/项病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2/项（13）出院主要诊断选择错误 5 （14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填2 （15）手术操作名称填写不规范或漏填3/项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名2/项住院病历病史（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符5 （19）现病史发病情况、主要症状特点发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3 （25）缺专科情况，专科检查不全，鉴别诊断体征未记或记录有缺陷（限需专科情况的病历） 2 诊断（26）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项（28）其它主要疾病误诊、漏诊 5病程记录（29）首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等3/项（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5 （37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （38）缺会诊记录或会诊记录不规范 2 （39）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （40）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （41）缺重要治疗措施的记录3 （42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5 （43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果 5（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （45）抢救记录书写不规范3 （46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整3/项（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3/次（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷（50）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言3/项（51）缺术前小结、上级术前审批意见，缺术前查看患者的记录；或缺特殊手术相关审批单2/项（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷（53）缺有创诊疗操作记录5/项（54）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（55）缺手术安全核查记录重度缺陷（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整 2 （57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全重度缺陷（58）缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上级医师查房记录2 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（60）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （61）缺传染病疫情报告记录 2 （62）缺上级医师同意患者出院记录 2 （63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签重度缺陷知情同意书（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非本人签字的知情同意书，缺本人授权委托书、缺本人及被委托人的身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录5 （69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书5 （70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/项（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项出院（死亡）记录（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2 （74）缺出院（死亡）记录重度缺陷（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范 5其他（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2 （77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范2/项（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况2/项（79）其它书写缺陷（不整洁、破损；排序、报告单张贴有误、漏、缺页，或不完整等）2/项（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
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17. 转科科别 18. 出院主要诊断 19. 主要诊断编码
20. 其他诊断 21. 其他诊断编码 22. 主要手术或操作名称
23. 主要手术或操作编码 24. 入院病情 25. 病理诊断
26. 病理诊断编码 27. 切口愈合等级 28. 颅脑损伤患者昏迷时间
29. 其他手术或操作名称 30. 其他手术或操作编码 31. 手术及操作日期
检查项目 项目类别 项目数
A类
2
B类
1
患者基本
信息
18分
C类
4
D类
20
A类
1
住院过程 B类
5
信息 (26
分)
C类
3
A类
6
诊疗信息
50分
B类
8
C类
D类
12
费用信息 A类
1
6分
D类
10
（总1分00 实际得分 分）
1. 新生儿入院体重
评分项
2. 新生儿出生体重
3. 病案号 4. 性别
5. 出生日期
6. 年龄 7. 医疗付费方式
32. 门（急）诊断 33. 门（急）诊断疾病编码 34. 麻醉方式
35. 损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh标识、手术级别 、术者、第一助手。
36. 总费用
37. 综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类、其他类。
检查人员： 检查时间：
分值 4 4 2 1 1 1 1
0.5/项 减分≤4
4 2 2 2 2 2 1 1 1 4 4 1/项 减分≤4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 0.5/项 减分≤3 4 0.5/项 减分≤2
总减分
减分
8. 健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份症号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及 邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。
9. 离院方式 10. 入院时间
11. 出院时间 12. 实际住院天数 13. 出院科别
14. 是否有31天内再住院计划 15. 入院途径 16. 入院科别