《住院病人请假条》
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xxx卫生院住院病员请假条
患者姓名：性别：年龄：住院号：床号：
医师您好！
鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。
今因事急需暂时请假外出处理事务。
请假时间自今日__时至__月__日__时返回。
不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。
不在科室期间，本人发生任何意外情况均与xxx 医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。
特此申请
患者签名：电话：同意医生：
时间：______年______月______日______时（特别提示：住院期间一次请假不得超过24小时）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。