脱贫攻坚调查问卷

贫困户(脱贫户）入户问卷
农户家庭基本情况
苏木乡镇嘎查村：
户主姓名：身份证号:
1.户籍人口数：
2.常住人口数：
3.65周岁以上人数：
4.劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）：5。

其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：
6。

丧失劳动能力人数(16到64周岁，因病因残丧失劳动力）：
7.6周岁到15周岁人数：
8.义务教育阶段在校生人数：
9.患大病人数:
10.残疾(含精神病）人数:
11.患慢性病人数：
12.您家哪一年被确定为建档立卡户：
13.贫困户属性：
14。

是否享受低保：□是□否
15.是否享受五保:□是□否
16。

2019年低保人口数：
17。

享受几类低保：
18.享受低保的主要原因是什么：
建档立卡时，家里有哪些困难和问题？
1.家中缺粮,吃不饱饭：□是□否
2。

没有应季衣被和鞋：□是□否
3。

饮水有困难：□是□否
4.义务教育阶段有孩子辍学:□是□否
5.住危房：□是 否
6.家中有病人，看不起病：□是□否
7。

家里缺少劳动力：□是□否
8。

收入低：□是□否
9。

其他：
10.目前是否已经脱贫？□是□否
11。

如已脱贫，是哪一年脱贫的?
两不愁情况
1。

现在家里是否能吃得饱:□是□否
2。

如果吃不饱，表现是什么：
3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？4。

家庭饮用水来源：
5.水质情况：
6.缺水程度情况:
7.取水便利程度：
8.您家是否有应季的衣服、被子和鞋：□是□否
三保障情况
1.您家有几处自有住房：2。

是否由专门机构做过安全性鉴定：□是□否
3.若经过鉴定，鉴定为哪个等级：
4。

2014年以来是否享受过危房改造政策：□是□否
5.若是,危房改造的补贴是多少(元）：
6。

危房改造面积是多少（平方米）：
7。

危房改造是否已完工入住：□是□否
8。

若危房改造已完工，住房危险隐患是否消除：□是□否
9.危房改造建房（不包含装修、购买家具及家用电器等费用）借了多少钱(元）：
10.若借钱建房，原因是:
11.您家房子是否属于易地扶贫搬迁户：□是□否
12。

若是，入住时间是：
13.若尚未入住新房,原因是：
14。

若尚未入住新房，现住房是否安全：□是□否
15.搬迁新房面积是（平方米)：
16。

搬迁建房(不包含装修、购买家具及家用电器等费用)借了多少钱?(元): 17.若借钱搬迁建房，原因是：
18。

搬迁后那些方面条件有所改善:
□就业务工□产业发展（含经商创业）□义务教育□医疗□住房19.搬迁后还有哪些方面问题需要解决:
□就业务工□产业发展（含经商创业) □义务教育□医疗□住房
20.搬迁后，主要收入来源是什么:
21.若享受易地扶贫搬迁政策，搬迁后生产生活条件改善是否明显：□是□否
22.若没有改善，请详细说明原因：
23.目前居住何处:
24.是否能长期居住：□是□否
25.若租房，是否能负担房租：□是□否
25。

调查员结合农户自述和实地情况,判断该户住房是否安全：□是□否
如果判断住房不安全,原因是:
□无主梁/主梁断裂□无柱/承重柱断裂/倾斜□屋顶局部塌陷
□承重墙体严重开裂□地基局部大幅度沉降，房屋倾斜□临时简易房
其他：
26.您家现在有几个孩子（6到15周岁)辍学：
27。

如有辍学，辍学的主要原因是什么:
28。

如果家中有义务教育阶段学生,享受过那些补助政策？
□免费营养餐□寄宿补贴□免学杂费□免书本费
29。

若孩子享受教育补贴政策，教育负担是否减轻：□是□否
30.若没有减轻，请说明原因：
31。

您全家是否都享受了下列健康扶贫政策?
□新型农村合作医疗或城乡居民养老保险□大病医疗保险
32.如有长期慢性病人，2019年是否享受慢性病救助政策（得到救助）：□是□否
33.如有长期慢性病人,是否有家庭医生签约服务：□是□否
34.如有大病病人，是否到医院看病了(有多位大病病人时，问是否都去看病？)□是□否35。

如果没有都去看病，主要原因是什么：
36。

如到医院治疗大病了自己花了多少钱看病(元）：
37.住院期间是否需要交住院押金:□是□否
38。

住院期间需要跑多个部门吗？□是□否
39.是否得到大病救助资金补贴；□是□否
40。

如有残疾人，有残疾证的有几人：
41.如有残疾人,2019年是否都得到残疾人补贴： 是□否
42.现在看病和以前相比负担是否减轻了:□是□否
43.若没有减轻,请详细说明原因：
产业扶贫政策
1。

建档立卡后，您家是否享受了下列产业扶贫帮扶措施？
□以土地流转、托管托养等方式加入专业合作社
□在合作社或本地企业打工□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料
□财政资产或扶贫小额信贷折股入社（企业）
□免费得到种苗、种畜、化肥等生产资料
□得到产业发展现金补助□得到各类技术服务（含产业技能培训）
其他：
2。

产业扶贫帮扶措施,产生了那些效果？
□参加合作社后，农产品不愁卖、价格稳定□在专业合作社得到打工收入
□帮助自己发展了脱贫产业（如种养业、个体经营等）
□折股入社（企业)得到分红□生产技术得到提高
土地流转租金:
得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否
3。

转移就业扶贫政策
建档立卡以来，家里参加就业培训有几人次:
参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助：□是□否
建档立卡以来,家里是否有几人参加过政府组织的外出务工活动：
建档立卡以来，家里有几人在旗乡或村里的公益岗位/扶贫车间工作(如保洁、护林员、车间工人等)？这些转移就业帮扶措施，对家里增收帮助效果是否明显：□是□否
金融扶贫政策
1.您是否知道扶贫小额信贷:□是□否
2.您家是否借过扶贫小额贷款:□是□否
3.若借过，借了多少(元）：
4.是否享受政府贴息：□是□否
5。

使用方式是什么：
6。

若是自贷自用，借款的主要用途是什么：
7.若是入股或转接给企业、合作社，期限是多长时间（年）:
8。

若是入股或转接给企业或者合作社,2019年是否得到分红：□是□否
9.若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助：□是□否
10.若没有借过扶贫小额信贷,原因是什么：
2019年家庭收入登记核实
1.种植、养殖、经商等经营性核实收入（元）：
2。

务工、上班等工资性核实收入（元）：
3.土地租金、征地、分红等财产性核实收入(元):
4.各类政府补贴、亲友给钱等转移性核实收入（元）:
5。

家庭纯收入合计登记收入（元）：
6.家庭纯收入合计核实收入（元）：
7。

家庭人均纯收入登记收入（元）：
8.家庭人均纯收入核实收入（元）：
家庭收入来源
1。

建档立卡以来家庭收入是否明显增加：□是□否
2。

若有明显增加，增加最大部分在哪一块：
3.增加后的收入是否稳定：□是□否
4。

增加后的收入若不稳定原因是什么：
驻村帮扶
1。

村里是否有驻村工作队：□是□否
2.你对驻村工作队工作情况整体是否认可: □是□否
3。

如果不认可，主要原因是:
4.村两委班子是否有经济头脑和致富本领：□是□否
5.村两委班子是否做事公道: □是□否
6.近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进：□是□否7。

近几年来，村两委在工作能力上是否有明显的提高：□是□否
8.您家是否有帮扶责任人：□是□否
9.帮扶责任人对您家是否有帮助：□是□否
群众认可度
建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？
2014年以来，您所在村庄的总体状况(生产生活条件）有何变化？
1.交通出行条件：
2.农田水利条件：
3.饮水设施：4。

儿童上学条件：
5。

就医看病条件: 6。

卫生环境7.文化设施:
选项：A、以前有问题，现在变好了B、以前有问题、现在还未解决
C、以前没问题，现在也没问题
D、以前没问题，现在出问题
8.如您家已脱贫,您(或家人）是否签署过知情同意书(认可或同意成为脱贫的书面文件）？□是□否
9.如您家已脱贫,您（家）对脱贫退出是否认可？□是□否
10。

如果对脱贫退出不认可，原因是什么？
一般户入户问卷
苏木乡镇嘎查村
户主姓名：家庭人口：
住房疑似为CD级危房或存在明显安全隐患：
家里有重病人、长期慢性病人或残疾人：
家里有义务教育阶段辍学儿童：
属于没有建档立卡的低保户或分散供养的五保户:
家中没有劳动力或缺少劳动力：
家庭条件差,生活水平明显低于一般农户：□是□否
群众反映或举报可能产生漏评的农户：□是□否
其他情况调查员认为可能造成漏评的农户：□是□否
农户家庭基本情况
户籍人口数：65周岁以上人数:劳动力人数(16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数):
其中：常年（指半年以上）外出打工人口数：
丧失劳动能力人数（16到64周岁,因病因残丧失劳动力）：
6周岁到15周岁人数：
义务教育阶段在校生人数：
常住人口数：患大病人数:
残疾（含精神病）人数:患慢性病人数：
2019年低保人口数:享受低保的主要原因是什么：享受几类低保:
两不愁情况
现在家里是否能吃得饱：□是□否如果吃不饱，表现是什么：
您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？
家庭饮用水来源:水质情况：缺水程度情况：取水便利程度：
您家是否有应季的衣服、被子和鞋：
三保障情况
您家有几处自有住房：
目前居住何处：
是否能长期居住：
若租房，是否能负担房租:
调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全：
如果判断住房不安全,原因是：
①无主梁/主梁断裂②无柱/承重柱断裂/倾斜③承重墙体严重开裂
④屋顶局部塌陷⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜⑥临时简易房
⑦其他：
您家教育是否有保障
您家现在有几个孩子（6到15周岁）辍学:
如有辍学，辍学的主要原因是什么:
您家是否都参加了下列医疗保障
新型农村合作医疗或城乡居民养老保险：是否大病医疗保险：是否
如有大病病人,是否到医院看病了（有多位大病病人时,问是否都去看病?) 如果没有都去看病，主要原因是什么：
如有到医院治疗大病，自己花了多少钱(元）:
如有残疾人，有残疾证的有几人：
如果家中有慢性病人,2019年看病买药花了多少钱（元）:
2019年家庭收入登记核实
种植、养殖、经商等经营性纯收入（元）:
务工、上班等工资性收入：
土地租金、征地、分红等财产性收入：
各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入：
家庭纯收入合计收入:家庭人均纯收入收入：
脱贫退出认可度
2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？
2014年以来，你所在村庄的下列条件有何变化?
交通出行条件:
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题农田水利条件：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题,现在出问题
饮水设施：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题,现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
儿童上学条件：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题,现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
就医看病条件：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题,现在出问题
卫生环境：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题文化设施：
1、以前有问题，现在变好了
2、以前有问题、现在还未解决
3、以前没问题，现在也没问题
4、以前没问题，现在出问题
11。