梅毒血清固定的评价与处理

ｔｏ
ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ
ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｏｆ ａｎｔｉｓｙｐｈｉｌｉｔｉｃ．Ｓｏｍｅ ｏｆ
ａｎｄ
ｃａｕｓｅ
ｆｅｔａｌ ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ
ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ－ｉｔ
ｉｓ
ｎｅｃｅｓｓａ—
ｆｏｌｌｏｗ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｇｕｌａｒｌｙ ａｎｄ
ｔｒｅａｔ
６１００７２－Ｃｈｉｎａ）
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｉｌｌ
ｎｏｗ－ｔｈｅ ｅｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ Ｅｔｉｏｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ５ｅｒｏ—ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｓ ｕｎｃｌｅａｒ ｙｅｔ．Ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ
ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｉｍｍｕｎｉｔｙ，ｐｈｅｎｏｔｙｐｅｓ，ｔｉｔｅｒ ｏｆ ｐｒｅ—ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｅｒｕｍ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｒｏ－ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｍａｙ ｈａｖｅ ｔｈｅ ｐｏｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｒｙ
hiv主要影响cd4t淋巴细胞使cd4t淋巴细胞免疫活性下cd4t淋巴细胞从thl变成tid24导致抑制性细胞因子分泌过多致使机体细胞免疫抑制促使tp清除不彻底tp长期潜伏体内1613血清固定的转归31复发部分血清固定患者隐匿部位残存少量1p当其再次释放入血或者机体免疫降低时可引起体内血清反应素抗体滴度再度升高超过2个滴度同时部分患者可出现临床症状引起血清固定患者的梅毒临床症状复发
ｇ
导致抑制性细胞因子分泌过多，致使机体细胞免疫抑制， 促使ＴＰ清除不彻底，ＴＰ长期潜伏体内‘１６１。 ３血清固定的转归
３．１
复发部分血清固定患者隐匿部位残存少量１＇Ｐ，
当其再次释放入血或者机体免疫降低时，可引起体内血 清反应素抗体滴度再度升高，超过２个滴度，同时部分 患者可出现临床症状，引起血清固定患者的梅毒临床症 状复发。有文献报道Ｈ Ｊ，血清固定患者有３５％存在临 床症状复发。由于血清固定有复发性，因此认为其仍具 有传染性，但其传染性随着病程的进展而不断降低。 ３．２对胎儿的影响 国外资料显示妊娠梅毒孕妇有害 风险较正常孕妇高２．５倍Ⅲｊ。１１Ｐ可通过胎盘及脐静 脉引起胎儿宫内感染。据报道，妊娠６周开始，Ｉ＇Ｐ就可 以感染胎儿，引起流产，妊娠１６—２０周以后，Ｉ＇Ｐ可播散 到胎儿各器官引起严重的内脏损害，导致早产、死产或 娩出先天性梅毒儿。关于血清固定妊娠是否也存在相 似的危险性，目前国内外尚未见报道，但因梅毒血清固 定可复发，故笔者认为部分血清固定孕妇仍会导致胎传 梅毒的发生。黄维真¨引报道当孕妇ＲＰＲ效价大于或 等于４，先天性梅毒的可能性为８７．５％，说明ＲＰＲ滴度 也是导致胎传梅毒的一个指标，而大多数血清固定患者 的抗体滴度均值在１：４左右。
用，从而提高血清固定的转阴率。因此，血清固定患者 在其它治疗措施实施的情况下，应同时配以免疫调节 剂，使失衡的免疫系统得以恢复，从而提高治疗的效果。 ４．３其它①碘化钾：碘化钾作用广泛，具有抗炎、杀
菌等作用，可抑制中性多核白细胞的趋化性，提高机体
特异性及非特异性免疫力而起到防御作用；此外，碘化 钾还能使部分肉芽组织溶解和吸收，从而使药物能够到 达。吴建诚等旧刊采用随机、对照方法对碘化钾治疗血 清固定的价值进行了研究，以口服１０％碘化钾并肌注 苄星青霉素为治疗组，以肌注苄星青霉素为对照组。结 果治疗组有效率８６％，对照组有效率３５％。从本文献 来看碘化钾治疗血清固定是有效的，但其作用是在苄星 青霉素协同下发挥的，故对单用碘化钾治疗是否有效还 值得探讨。②中药治疗：中药对血清固定有一定的疗 效。杨文林等Ⅲｏ对早期梅毒患者进行随机分组研究。 治疗组用苄星青霉素加中药治疗，对照组单用苄星青霉 素治疗，观察患者治疗前后临床症状和ＲＰＲ抗体滴度 变化情况。结果：１年内治疗组患者ＲＰＲ阴转率为 ６５．２％，高于对照组的５２％。陈红君等旧。对梅毒血清 固定患者进行中药治疗后检测其血清中ＩＦＮ一．Ｙ，发现较 治疗前有所升高。 【参考文献】
液中１５％一４０％可发现１１Ｐ，部分神经梅毒患者无临床
症状，而常规苄星青霉素不能完全杀灭脑脊液中的即，
从而导致体内残存ＴＰ，形成长期慢性感染。国外也有 骨梅毒治疗后导致血清固定的报道¨１｜。１１Ｐ感染机体 后，可进入药物不易到达的隐匿部位（如脑脊液及骨关 节），或形成肉芽组织包裹，从而引起ＴＰ长期潜伏体 内，持续释放入血，导致血清反应素抗体滴度持续阳性。 ２．５机体细胞免疫抑制及紊乱ＴＰ进入人体后，细胞 免疫起着重要的免疫保护作用，体液免疫作用有限。兔 实验研究表明：梅毒的主要免疫防护机制是迟发型变态 反应，介导迟发型超敏反应的Ｔ淋巴细胞主要是ＣＤ４＋ Ｔｈｌ细胞。 梅毒血清固定患者存在严重的细胞免疫失衡与免 疫抑制¨２’１３ Ｊ，主要表现为ＣＤ８淋巴细胞增高，ＣＤ４细胞 明显降低，其中主要是Ｔｈｌ细胞的减少，使得Ｔｈｌ／Ｔｈ２ 动态平衡向Ｔｈ２方向漂移，Ｔｈ２细胞发挥的免疫抑制作 用相对突出，Ｔｈ２细胞可通过分泌Ｔｈ２型细胞因子抑制 由Ｔｈｌ介导的细胞免疫应答，使得１１Ｐ清除下降，造成 了ｒＩ＇Ｐ逃脱机体免疫监视而残存，引起血清固定¨４｜。刘 隽华等¨５‘对５８例血清固定者与６０例治疗后血清ＲＰＲ 转阴者体液和细胞免疫功能进行比较发现，细胞免疫异 常主要表现为ＣＤ８淋巴细胞增多，ＣＤ４淋巴细胞减少； 体液免疫异常主要表现为ＩｇＭ水平升高，补体Ｃ，、Ｃ。降 低。此外，一些非螺旋体疾病也可导致机体的免疫抑制， 引起机体清除１１Ｐ的能力降低，引发血清固定的发生。研 究认为，人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）抗体阳性的梅毒患者 快速血浆反应素滴度较高，治疗后滴度下降延迟或不下 降，易复发。ＨＩＶ主要影响ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞，使ＣＤ４＋Ｔ 淋巴细胞免疫活性下，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞从Ｔｈｌ变成ＴＩｄ，
３．３
２剂组总有效率
为９４％，阿奇霉素２ ｇ单剂组总有效率为８３％。说明 梅毒治疗除了应正确选择药物外，还要确定药物剂量、 用药方法及规范疗程，只有在正确选用药物的基础上， 用药足量和疗程规则才能取得最佳疗效。此外，药物在 人体内吸收情况的不同也可导致疗效的差别。
２．４
ＴＰ的隐匿感染
有报道¨０１，梅毒患者早期脑脊
２．１
染后期的ｒｒＰ再感染。１１Ｐ通过降低外膜蛋白数量及其 免疫原性来逃避宿主的免疫应答，致使感染ＴＰ后不能 完全清除体内１１Ｐ，产生不全免疫，１Ｐ进而潜伏于体内， 形成长期感染，引发血清固定旧Ｊ。此外，，Ｉ’Ｐ本身抗原 结构改变、基因型别的不同及机体的遗传背景差异与血 清固定的发生也有一定的关系。ＬａＦｏｎｄ ＲＥ等旧１在兔 模型试验中证实，，Ｉ’Ｐ各亚群ＴｐｒＫ基因存在高度变异 性，而这种高度变异性可能使ＴＰ逃避机体对它的免疫 性，致使ＴＰ持续慢性感染。 ２．２梅毒的病程、型别及血清滴度血清固定的形成 与梅毒病程长短、病期及类型有一定的关系。杨文林 等Ｈ ｏ对４２３例正规治疗后的梅毒患者进行了２年的追 踪观察，７４例发生血清固定，发生率为１７．５％，其中潜 伏梅毒发生率最高（４０．５％），二期梅毒次之（１７．５％）， 一期梅毒发生血清固定的最少（３．８％）。因此，对于梅 毒患者应做到早期诊断治疗，避免病期拖延至晚期，导 致血清固定的发生。此外，快速血浆反应素环状卡片试 验（ＲＰＲ）初始滴度的差异也会导致血清固定的发生不 同，有报道显示ＲＰＲ初始滴度较低的患者，血清固定发 生率较高，其中滴度为ｌ：８的血清固定发生率最高为
导致其他疾病的易感性增加梅毒与其它性病具
有相同的流行危险因素，感染者具有相似的高危行为， 由于交互作用，常表现出较高的联合感染率。为探讨梅 毒合并其他性传播疾病感染的发生率及其流行情况，朱 邦勇等［１引对确诊梅毒的患者进行生殖器疱疹、非淋菌 性尿道炎（宫颈炎）、淋病、生殖器念珠菌病等性传播疾 病及ＨＩＶ感染实验室检测，结果在４７０例人选病例中， 合并感染２５６例（占５４．５％），ＨＩＶ感染８例（１．７％）， 生殖器疱疹７７例（１６．４％），沙眼衣原体４ｌ例 （１８．７％），解脲支原体８６例（１８．３％），人型支原体１９ 例（４．０％），淋球菌３４例（７．２％）及念珠菌５２例 （１１．１％）；其中合并一种病原体２０１例（４２．８％），合并 两种病原体４７例（１０％），合并三种及三种以上病原体 ８例（１．７％）。近年来研究表明，梅毒伴发ＨＩＶ的病例 不断增加，梅毒可增加ＨＩＶ的易感性【加Ｊ。梅毒导致 ＨＩＶ高发性的原因可能与以下因素有关：梅毒破坏了生 殖器黏膜的完整性旧川；一些１１Ｐ抗原可以增强人单核细 胞对ＨＩＶ．Ｉ的易感性，ＴｐＮ４７提供了有利于亲巨噬细 胞ＨＩＶ．Ｉ株传播的环境，Ｂｕｃｈａｃｚ Ｋ等旧１的研究也证明 ４７ｋｄ和３７ｋｄ脂蛋白可诱导ＨＩＶ—Ｉ的基因表达；ＴＰ可 使ＨＩＶ感染者体内病毒载量增加。此外，梅毒与生殖 器恶性肿瘤可能也有密切关系。据报道，患过梅毒的妇
【中图分类号】Ｒ７５９．１；Ｒ３３１．１
Ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｙｐｈｉｌｉｔｉｃ Ｓｅｒｏ－ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ
ｔｕｔｅ
ＬＵＯ∥凡．石ｉａ．ＬＩＮ
ｚ‰．ｃｈｕｎ（Ｉｎｓｔｉ－
ｏｆＤｅｒｍａｔｏｌｏｇｙ
ａｎｄ Ｖｅｎｅｒｅｏｌｏｇｙ
ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ
Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ－Ｃｈｅｎｇｄｕ
ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
ｓｔｒａｔｅｇｙ
ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ—ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｓｅｒｏ—ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ；Ｓｙｐｈｉｌｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｙ
梅毒是由梅毒螺旋体（ＴＰ）引起的一种累及全身各 系统器官，严重危害患者身心健康的疾病。１９９１—２００１ 年，我国梅毒发病增长５１．６３％。２００５年卫生部公布的 甲、乙类法定传染病中，梅毒发病人数已从２００２年的第 ７位跃居第５位。２００７年全国梅毒报病２２５６０１例，较 ２００６年上升２１．１９％。随着梅毒发病率的升高，血清固 定的发病率也明显上升。 １血清固定定义… 目前对于血清固定的定义尚存在争议，大多数学者 认为，梅毒患者经规范驱梅治疗后血清反应素抗体滴度 下降至某个水平后不再降低，保持低滴度水平持续３个 月者为血清固定；也有学者认为，梅毒患者经规范驱梅 治疗后早期梅毒６个月、晚期梅毒１２个月血清反应素 试验不阴转者即为血清固定。 ２血清固定的影响因素 导致血清固定的原因尚不清楚，可能与以下因素有 关：
４７
梅毒血清固定的评价与处理
罗锦霞，林昭春△
（四川省人民医院皮肤病性病研究所，四川成都６１００７２）
【摘要】 【关键词】
血清固定的成因及发病机理迄今尚不清楚。可能与机体的免疫状态、梅毒的型别、初始血清滴度及驱梅治
疗有关。部分血清固定患者存在复发倾向，甚至导致胎儿宫内感染。对血清固定患者要定期随访，采取综合处置。 血清固定；梅毒；治疗；发病机理 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２－６１７０（２００９）０２－００４７－０４
万方数据
４９
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
女较未患过者患宫颈癌的危险高５一ｌｏ倍。对于血清 固定而言，部分患者体内仍有残存的１１Ｐ，因而认为也可 导致其他性病的易感性增加以及宫颈癌发病率的升高。 ３．４对心理及精神的影响 梅毒系由’Ｉ’Ｐ感染引起的 一种性传播疾病。梅毒血清固定血清反应素抗体持续 阳性，阴转难度大，患者看不到彻底治愈的希望，加上社 会歧视，患者对其认识有限，同时又害怕家人知晓病情 或将疾病传染给胎儿及家人，使得患者精神、心理上备 受折磨，从而出现心理障碍，整天忧心忡忡，消极、悲观、 焦虑、羞愧、恐惧，甚至产生轻生念头，拒绝治疗。 ４血清固定的治疗 ４．１驱梅治疗 ①头孢曲松：头孢曲松为半合成第三
６１％［５］。
２．３
ＴＰ膜多肽抗原、脂蛋白及基因的改变ＴＰ外膜
上含有少量脂蛋白，外膜蛋白具有免疫原性，在兔免疫
模型中能激发强烈的体液免疫和细胞免疫，并能抵抗感
△【通讯作者简介】林昭春，男，硕士，主任医师，教授，硕士生导师．从事 皮肤性病临床工作。
药物治疗
不同药物的类型、剂型、剂量和给药途
径也对血清固定产生一定的影响。国外有阿奇霉素导
致血清固定的报道帕】。Ｇｏｏｍｅｙ Ｂ等［７ ３报道了ｌ例多西
万方数据
环素治疗早期梅毒失败的病例。国内胡蔚毅等¨１对６ 种抗生素治疗早期梅毒１年后血清的阴转率进行了比 较，６种抗生素的阴转率分别为：普鲁卡因青霉素 ９３．３５％，苄星青霉素８８．３１％，头孢曲松钠９０．１３％，米 诺环素８７．３８％，多西环素８７．８８％，阿奇霉素６８．５４％， 以青霉素类阴转率最高，仍为治疗梅毒的首选药物，而 阿奇霉素阴转率最低。Ｈｏｏｋ ＥＷ［９ ｏ等对不同剂量阿奇 霉素治疗早期梅毒的疗效也进行了对照研究，将早期梅 毒随机分组，分别给予阿奇霉素２ ｇ，单剂Ｅｌ服；阿奇霉 素２ ｇ，２剂口服。结果：阿奇霉素２