溶血性贫血
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骨髓幼红细胞增生：红系显著增生，以中晚 幼阶段细胞为主
溶 血 性 贫 血 骨 髓 象
Howell-Jolly小体
4.病因学检查
①
②
血涂片观察
酸溶血试验 PNH
③
④ ⑤
高铁Hb还原试验
Hb电泳 抗人球蛋白试验
G-6-PD
Hb病 AIHA
26
●诊断
溶血证据 贫血、黄疸、脾大 Ret增高 骨髓代偿增生 RBC寿命缩短 血管内/血管外 针对性检查
胆粪原
溶血时大量增加（正常值40-280mg ）
尿胆原 急性明显增加，慢性轻度增加（正常 值0-5.9 μmol/L /24h）
2.反映红细胞寿命缩短的实验室检查
① 红细胞的形态改变 球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、 棘形、短锯齿形、破裂细胞等
② 海因小体 (Heinz 小体) 变性珠蛋白小体，见于不稳定Hb病、 G-6-PD
2.红细胞酶异常
① 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（ G-6-PD ） ② 丙酮酸激酶缺乏
3.血红蛋白异常
① 珠蛋白链结构异常 镰状细胞贫血（HbS) 不稳定 Hb 病 ② 珠蛋白链数量异常 海洋性贫血 ③ 血红素异常 血卟啉病 铅中毒
二、红细胞外因素
1.理化与机械因素
① 人工瓣膜 ② DIC ③ 烧伤 ④ 苯肼、亚硝酸盐中毒等
3.原位溶血 (无效 RBC 生成)
幼红细胞直接在骨髓内破坏
巨幼细胞贫血（megaloblastic
anemia ）
网状内皮系统 血红蛋白 间接胆红素
循环血液 红细胞
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
门静脉
尿胆原
粪胆原
11
红细胞的清除
血红蛋白
卟啉
铁
珠蛋白
卟啉 高胆红素血症
（肝）直接胆红素 胆管
皮肤黄疸
自身免疫性溶血性贫血
（ Autoimmune Hemolytic Anemia ）
●定义
自身免疫性溶血性贫血（ Autoimmune hemolytic anemia , AIHA ）是由于免疫调节 功能紊乱，产生自身抗体和／或补体，结合 于红细胞表面，使红细胞破坏加速而引起的 溶血性贫血。RBC在单核巨噬系统破坏
正常 10 -- 40mg/L
正常 0.5--1.5g/L
血红蛋白尿 血浆游离 Hb肾阈值1.3g/L，大于 此值血红蛋白尿（尿隐血试验阳性，无红细胞）
含铁血黄素尿
慢性血管内溶血
②血管外溶血
高胆红素血症 总胆红素增高，但≤85.5 μmol/L (5mg/dl)（正常<1mg/dl），以间接胆红 素增高为主
●病因及发病机理
骨髓损伤—造血干细胞基因突变—RBC锚 连膜蛋白（CD55、CD59）水平降低— RBC对补体敏感性增加—溶血 患者体内有正常细胞群和PNH细胞群， PNH细胞数量决定发作的程度和频度
●诊断
1.临床表现 ① 血红蛋白尿 间歇发作，与睡眠 有关，酸性物质可诱发。 ② 溶血性贫血 ③ 血栓形成 ④ 感染
●诊断
病 史 有家族史（常染色体显性遗传） 临床表现 特征表现贫血、黄疸、脾大。其 他表现再障危象,胆囊结石 ,小腿溃疡,先天畸形。 实验室检查 外周血球形RBC增多>10% Ret增多骨髓红系增生 RBC 渗透脆性增加
RBC 渗透脆性试验
●治疗
方 法 适应证 证 脾脏切除 10岁以上，无手术禁忌
●分类
1.遗传背景 先天性/获得性 2.场所 血管内/外溶血 3.起病 急/慢性溶血 4.发病机制 内在缺陷/外在因素
●病因及发病机理
一、红细胞自身异常 1.红细胞膜异常
①膜支架蛋白异常（先天）遗传性球形红细胞增多 症（hereditary spherocytosis ） ②膜锚连膜蛋白异常（获得） PNH(paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria)
* 贫血 * 黄疸 * 肝脾肿大
三大特征
* 易合并胆石症、肝功能损害
●实验室检查
目的 寻找溶血证据 确定溶血部位 查找溶血原因
项目
提示红细胞破坏的检查 提示骨髓代偿增生的检查
提示红细胞寿命缩短的检查
病因学检查
1.反映红细胞破坏过多的检查
① 血管内溶血
血红蛋白血症
血清结合珠蛋白降低
●定义
遗传性球型红细胞增多症(Hereditary Spherocytosis,HS)是RBC膜异常引起的溶 贫 临床特征 贫血、黄疸、肝脾大 血象特征 球形RBC增多, RBC渗透脆 性增加
31
●病因及发病机制
病因 常染色体显性遗传 机制 RBC膜支架蛋白异常—渗透性 增加 — 细胞内钠增加—RBC由圆 盘变球型—脾脏破坏
●治疗
1. 控制溶血发作 5% 碳酸氢钠、泼尼松、大剂量维 生素E、Eculizumab、输去白红细 胞 2. 刺激红细胞生成 雄激素、小量铁剂 3.血栓形成防治 4.根除异常造血干细胞 异基因造血干细胞移植
内容小结
溶血场所 异常RBC清除途径 贫血、黄疸、肝脾大。Ret增高 溶血实验室检查 HS血象特点及治疗 AIHA分型，Coombs试验，温抗体AIHA治疗 PNH症状特点及确诊试验
2.实验室检查
①
②
③ ④ ⑤ ⑥ ⑦
血象 骨髓象 酸溶血试验 (Ham试验) 阳性 糖水试验阳性 尿含铁血黄素 (Rous 试验) 或隐血阳性 流式细胞术检测CD55、CD59阳性率降低 流式细胞术检测FLAER
鉴别诊断
1. 再障Aplastic anemia
2. 自免溶贫Autoimmune hemolytic anemia 3. 骨髓增生异常综合症（MDS） Myelodysplastic syndrome
2.免疫因素
① 自身免疫性溶血（ AIHA ） ② 血型不合
3.生物因素
蛇毒、疟疾等
红细胞破坏场所
1.血管内溶血
红细胞在循环血中溶解破坏。 获得性疾病 血型不合的输血 PNH 遗传性疾病 蚕豆病（ G-6-PD ）
2.血管外溶血
红细胞在单核—巨噬细胞系统，主 要是在脾脏破坏 遗传性疾病 HS 获得性疾病 AIHA（温抗体型）
(Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)
定义 阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) 是后
天获得性造血干细胞基因突变引起的红细 胞膜的缺陷，对激活补体异常敏感的一种 慢性血管内溶血 临床特点为与睡眠有关的,间歇发作 的Hb尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓 形成
③ 红细胞渗透脆性
球形细胞脆性增加
靶形和镰形红细胞脆性减低
④ 红细胞吞噬现象及自身凝集反应免疫性溶血⑤ Nhomakorabea细胞寿命缩短
是溶血最可靠的指标
3.反映红细胞代偿性增生的检查
网织红细胞增多 可达 5% -- 20% 以上 周围血出现幼红细胞 1% 左右，晚幼RBC为 主，红细胞内可见Howell-Jolly小体、和 Cabot环，严重者可见幼粒细胞
溶血场所 溶血原因
●鉴别诊断
失血性贫血，缺铁贫或巨幼贫治疗有
效初期 MDS- RA 家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合 症） 骨髓纤维化，骨髓转移癌等
●治疗
治疗原则
① 去除病因和诱因 ② 药物治疗 ③ 输血 ④ 脾切除
遗传性球型红细胞增多
（Hereditary Spherocytosis )
下次内容
白血病概述 急性白血病
④ 末梢血较多球形RBC，有原发病表 现。 ⑤ 肾上腺皮质激素治疗或切脾有效。 ⑥ Evans 综合征
●鉴别诊断
1.PNH
2. Hereditary spherocytosis
●治疗
1.病因治疗 2.肾上腺皮质激素 泼尼松 3.脾切除 4.免疫抑制剂 硫唑嘌呤、环 磷酰胺等 5.其它
阵发性睡眠性血红蛋白尿
40
实验室检查
血常规Blood routine 血涂片Blood smear 网织红Ret 骨髓Bone marrow Coombs test
41
●诊断
温抗体型 AIHA 的诊断
① 有溶血性贫血的临床表现 ② 实验室检查有血管外溶血的证据 ③ 直接抗人球蛋白试验（直接 Coombs ）阳性，为抗 IgG 和抗 C3 型。
溶血性贫血
(Hemolytic Anemia)
郑州大学一附院血液科 谢新生
定义
溶血性贫血 (hemolytic anemia)
是指由于红细胞寿命缩短，破坏加速， 超过骨髓代偿能力时所发生的贫血
溶血性疾病(hemolytic disease)
正常红细胞寿命为 120 天，骨髓代偿 能力为正常的 6-8 倍， RBC 平均寿命 <15-20 天时，发生溶血性贫血。当骨髓 造血功能足以代偿时，不表现贫血，称为 溶血状态（hemolytic state）
36
●分类
根据抗体作用所需温度分为
温抗体型 一般在 37 ℃时作用最活 跃，主要是 IgG ，为不完全抗体 冷抗体型 在 20 ℃时作用最活跃。 主要是 IgM ，为完全抗体
温抗体型自身免疫性溶血性贫血
38
分类
原发性
继发性
50%
淋巴系统肿瘤
结缔组织病
感染性疾病
其它
临床表现
贫血、黄疸（1/3）、脾脏肿大 （1/2）、肝脏肿大（1/3）、淋巴 结肿大
粪胆原↑
肝肠循环入血
（肾）尿胆原↑
●临床表现
取决于溶血发生的急缓和场所 1.急性溶血 常见于血管内溶血，如血 型不合的输血 * 严重的腰背及四肢酸痛 * 头痛、呕吐、寒战 * 高热、面色苍白，黄疸，血红蛋 白尿（酱油/红葡萄酒样) * 周围循环衰竭 * 急性肾功能衰竭
2.慢性溶血 常见血管外溶血
溶 血 性 贫 血 骨 髓 象
Howell-Jolly小体
4.病因学检查
①
②
血涂片观察
酸溶血试验 PNH
③
④ ⑤
高铁Hb还原试验
Hb电泳 抗人球蛋白试验
G-6-PD
Hb病 AIHA
26
●诊断
溶血证据 贫血、黄疸、脾大 Ret增高 骨髓代偿增生 RBC寿命缩短 血管内/血管外 针对性检查
胆粪原
溶血时大量增加（正常值40-280mg ）
尿胆原 急性明显增加，慢性轻度增加（正常 值0-5.9 μmol/L /24h）
2.反映红细胞寿命缩短的实验室检查
① 红细胞的形态改变 球形、靶形、镰形、椭圆形、口形、 棘形、短锯齿形、破裂细胞等
② 海因小体 (Heinz 小体) 变性珠蛋白小体，见于不稳定Hb病、 G-6-PD
2.红细胞酶异常
① 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏（ G-6-PD ） ② 丙酮酸激酶缺乏
3.血红蛋白异常
① 珠蛋白链结构异常 镰状细胞贫血（HbS) 不稳定 Hb 病 ② 珠蛋白链数量异常 海洋性贫血 ③ 血红素异常 血卟啉病 铅中毒
二、红细胞外因素
1.理化与机械因素
① 人工瓣膜 ② DIC ③ 烧伤 ④ 苯肼、亚硝酸盐中毒等
3.原位溶血 (无效 RBC 生成)
幼红细胞直接在骨髓内破坏
巨幼细胞贫血（megaloblastic
anemia ）
网状内皮系统 血红蛋白 间接胆红素
循环血液 红细胞
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
门静脉
尿胆原
粪胆原
11
红细胞的清除
血红蛋白
卟啉
铁
珠蛋白
卟啉 高胆红素血症
（肝）直接胆红素 胆管
皮肤黄疸
自身免疫性溶血性贫血
（ Autoimmune Hemolytic Anemia ）
●定义
自身免疫性溶血性贫血（ Autoimmune hemolytic anemia , AIHA ）是由于免疫调节 功能紊乱，产生自身抗体和／或补体，结合 于红细胞表面，使红细胞破坏加速而引起的 溶血性贫血。RBC在单核巨噬系统破坏
正常 10 -- 40mg/L
正常 0.5--1.5g/L
血红蛋白尿 血浆游离 Hb肾阈值1.3g/L，大于 此值血红蛋白尿（尿隐血试验阳性，无红细胞）
含铁血黄素尿
慢性血管内溶血
②血管外溶血
高胆红素血症 总胆红素增高，但≤85.5 μmol/L (5mg/dl)（正常<1mg/dl），以间接胆红 素增高为主
●病因及发病机理
骨髓损伤—造血干细胞基因突变—RBC锚 连膜蛋白（CD55、CD59）水平降低— RBC对补体敏感性增加—溶血 患者体内有正常细胞群和PNH细胞群， PNH细胞数量决定发作的程度和频度
●诊断
1.临床表现 ① 血红蛋白尿 间歇发作，与睡眠 有关，酸性物质可诱发。 ② 溶血性贫血 ③ 血栓形成 ④ 感染
●诊断
病 史 有家族史（常染色体显性遗传） 临床表现 特征表现贫血、黄疸、脾大。其 他表现再障危象,胆囊结石 ,小腿溃疡,先天畸形。 实验室检查 外周血球形RBC增多>10% Ret增多骨髓红系增生 RBC 渗透脆性增加
RBC 渗透脆性试验
●治疗
方 法 适应证 证 脾脏切除 10岁以上，无手术禁忌
●分类
1.遗传背景 先天性/获得性 2.场所 血管内/外溶血 3.起病 急/慢性溶血 4.发病机制 内在缺陷/外在因素
●病因及发病机理
一、红细胞自身异常 1.红细胞膜异常
①膜支架蛋白异常（先天）遗传性球形红细胞增多 症（hereditary spherocytosis ） ②膜锚连膜蛋白异常（获得） PNH(paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria)
* 贫血 * 黄疸 * 肝脾肿大
三大特征
* 易合并胆石症、肝功能损害
●实验室检查
目的 寻找溶血证据 确定溶血部位 查找溶血原因
项目
提示红细胞破坏的检查 提示骨髓代偿增生的检查
提示红细胞寿命缩短的检查
病因学检查
1.反映红细胞破坏过多的检查
① 血管内溶血
血红蛋白血症
血清结合珠蛋白降低
●定义
遗传性球型红细胞增多症(Hereditary Spherocytosis,HS)是RBC膜异常引起的溶 贫 临床特征 贫血、黄疸、肝脾大 血象特征 球形RBC增多, RBC渗透脆 性增加
31
●病因及发病机制
病因 常染色体显性遗传 机制 RBC膜支架蛋白异常—渗透性 增加 — 细胞内钠增加—RBC由圆 盘变球型—脾脏破坏
●治疗
1. 控制溶血发作 5% 碳酸氢钠、泼尼松、大剂量维 生素E、Eculizumab、输去白红细 胞 2. 刺激红细胞生成 雄激素、小量铁剂 3.血栓形成防治 4.根除异常造血干细胞 异基因造血干细胞移植
内容小结
溶血场所 异常RBC清除途径 贫血、黄疸、肝脾大。Ret增高 溶血实验室检查 HS血象特点及治疗 AIHA分型，Coombs试验，温抗体AIHA治疗 PNH症状特点及确诊试验
2.实验室检查
①
②
③ ④ ⑤ ⑥ ⑦
血象 骨髓象 酸溶血试验 (Ham试验) 阳性 糖水试验阳性 尿含铁血黄素 (Rous 试验) 或隐血阳性 流式细胞术检测CD55、CD59阳性率降低 流式细胞术检测FLAER
鉴别诊断
1. 再障Aplastic anemia
2. 自免溶贫Autoimmune hemolytic anemia 3. 骨髓增生异常综合症（MDS） Myelodysplastic syndrome
2.免疫因素
① 自身免疫性溶血（ AIHA ） ② 血型不合
3.生物因素
蛇毒、疟疾等
红细胞破坏场所
1.血管内溶血
红细胞在循环血中溶解破坏。 获得性疾病 血型不合的输血 PNH 遗传性疾病 蚕豆病（ G-6-PD ）
2.血管外溶血
红细胞在单核—巨噬细胞系统，主 要是在脾脏破坏 遗传性疾病 HS 获得性疾病 AIHA（温抗体型）
(Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria)
定义 阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH) 是后
天获得性造血干细胞基因突变引起的红细 胞膜的缺陷，对激活补体异常敏感的一种 慢性血管内溶血 临床特点为与睡眠有关的,间歇发作 的Hb尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓 形成
③ 红细胞渗透脆性
球形细胞脆性增加
靶形和镰形红细胞脆性减低
④ 红细胞吞噬现象及自身凝集反应免疫性溶血⑤ Nhomakorabea细胞寿命缩短
是溶血最可靠的指标
3.反映红细胞代偿性增生的检查
网织红细胞增多 可达 5% -- 20% 以上 周围血出现幼红细胞 1% 左右，晚幼RBC为 主，红细胞内可见Howell-Jolly小体、和 Cabot环，严重者可见幼粒细胞
溶血场所 溶血原因
●鉴别诊断
失血性贫血，缺铁贫或巨幼贫治疗有
效初期 MDS- RA 家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合 症） 骨髓纤维化，骨髓转移癌等
●治疗
治疗原则
① 去除病因和诱因 ② 药物治疗 ③ 输血 ④ 脾切除
遗传性球型红细胞增多
（Hereditary Spherocytosis )
下次内容
白血病概述 急性白血病
④ 末梢血较多球形RBC，有原发病表 现。 ⑤ 肾上腺皮质激素治疗或切脾有效。 ⑥ Evans 综合征
●鉴别诊断
1.PNH
2. Hereditary spherocytosis
●治疗
1.病因治疗 2.肾上腺皮质激素 泼尼松 3.脾切除 4.免疫抑制剂 硫唑嘌呤、环 磷酰胺等 5.其它
阵发性睡眠性血红蛋白尿
40
实验室检查
血常规Blood routine 血涂片Blood smear 网织红Ret 骨髓Bone marrow Coombs test
41
●诊断
温抗体型 AIHA 的诊断
① 有溶血性贫血的临床表现 ② 实验室检查有血管外溶血的证据 ③ 直接抗人球蛋白试验（直接 Coombs ）阳性，为抗 IgG 和抗 C3 型。
溶血性贫血
(Hemolytic Anemia)
郑州大学一附院血液科 谢新生
定义
溶血性贫血 (hemolytic anemia)
是指由于红细胞寿命缩短，破坏加速， 超过骨髓代偿能力时所发生的贫血
溶血性疾病(hemolytic disease)
正常红细胞寿命为 120 天，骨髓代偿 能力为正常的 6-8 倍， RBC 平均寿命 <15-20 天时，发生溶血性贫血。当骨髓 造血功能足以代偿时，不表现贫血，称为 溶血状态（hemolytic state）
36
●分类
根据抗体作用所需温度分为
温抗体型 一般在 37 ℃时作用最活 跃，主要是 IgG ，为不完全抗体 冷抗体型 在 20 ℃时作用最活跃。 主要是 IgM ，为完全抗体
温抗体型自身免疫性溶血性贫血
38
分类
原发性
继发性
50%
淋巴系统肿瘤
结缔组织病
感染性疾病
其它
临床表现
贫血、黄疸（1/3）、脾脏肿大 （1/2）、肝脏肿大（1/3）、淋巴 结肿大
粪胆原↑
肝肠循环入血
（肾）尿胆原↑
●临床表现
取决于溶血发生的急缓和场所 1.急性溶血 常见于血管内溶血，如血 型不合的输血 * 严重的腰背及四肢酸痛 * 头痛、呕吐、寒战 * 高热、面色苍白，黄疸，血红蛋 白尿（酱油/红葡萄酒样) * 周围循环衰竭 * 急性肾功能衰竭
2.慢性溶血 常见血管外溶血