利用无创技术进行心脏猝死危险分层AHAACCHRS专家共识概要(一)

利用无创技术进行心脏猝死危险分层AHA/ACC/HRS专家共识概要(一）关键字：王立群心脏猝死危险分层
心脏猝死（SCD）是指任何心脏疾病引起的发生在院外、急诊室的死亡或者到达医院时已经发生的死亡，并且死亡必须发生在症状出现后1个小时以内。

SCD可能由室速（VT）/室颤（VF）、心脏停搏或者非心律失常性原因所致。

在该共识中，SCD特指因可逆性室性快速性心律失常引起的死亡，主要讨论缺血性、扩张型和肥厚型心肌病的危险分层技术。

一般来说，危险分层技术可将患者区分为低危和高危两组人群，而实际上猝死风险分布是连续的，低危和高危之间没有明确的分界。

许多SCD 事件实际上发生在所谓的低危、中危患者甚至是无任何危险因素的患者中。

由于死亡危险程度高而备受关注的高危患者实际上仅仅占每年总死亡人数的一小部分。

危险分层是一个识别将来发生事件相对高危风险个体的过程，这种方法有其局限性。

人们已经发现导致VF/VF的条件可能是一过性出现或者在受损心室肌细胞愈合过程中开始出现并持续存在。

VT/VF触发因素包括自主神经系统张力的变化、代谢紊乱、心肌缺血、电解质异常、急性的心室容量和/或压力负荷过重、离子通道异常以及心血管和非心血管药物的致心律失常作用。

由缺血、毒素、感染源或者长期压力/容量负荷过重引起的心肌细胞死亡导致斑痕形成、心腔几何学改变、电学和解剖学重构，这些因素导致的电生理变化将启动和维持VT/VF。

尽管自律性异常、触发活动或者两者同时存
在可以启动和维持VT/VF，然而多数情况下是通过折返机制引起并维持心律失常。

用于SCD风险分层的技术主要是针对以下几个方面进行评价：
（1）传导减慢：QRS波宽度、信号平均心电图（SAECG）；
（2）心室复极不均一：QT间期、QT离散度、T波电交替；
（3）自主神经张力失衡：心率变异性（HRV）、心率震荡、运动后心率恢复、压力感受器敏感度；
（4）心肌细胞损伤和瘢痕形成的程度：左室射血分数（LVEF）、6分钟步行试验；
（5）室性异位搏动：长程动态心电监测。

一、左室射血分数
LVEF是一个最常用的左室收缩功能衡量指标，可以通过放射性核素、心室造影或者二维超声心动图进行测量。

采用放射性核素造影测量的准确性大约为±2～6，超声心动图目测和Simpson法准确性均超过±10。

LVEF 降低是心衰患者总体死亡率和SCD最重要的危险因子。

已经明确证实左室功能不全与由于心衰进展及室性心律失常导致的死亡之间存在相关性。

早期研究都认为在心肌梗死（MI）患者中LVEF≤40是识别高危患者的分界线，而LVEF在30～40之间的患者发生主要心律失常性事件的相对风险是4.3，其敏感性和特异性分别为59.1和77.8。

MUSTT试验发现LVEF＜30的患者具有更高的总体死亡率和心律失常性死亡/心脏骤停的发生率。

尽管LVEF在35到40之间的患者总体风险较高，但是LV收缩功能保存较好的患者中SCD的绝对数字却更大。

这主要是由于LV收缩功
能较好的患者的数量远远超过LVEF在35到40之间的患者数量。

MI发生40天以内SCD的风险尤其高，而置入ICD并不能降低总体死亡率，这提示LVED降低可能对预测由泵衰竭进展导致死亡的预测价值更大，或者是梗死心肌的愈合过程提供了心律失常的发生和维持基质，而ICD对这种心律失常进行干预的获益较小。

在非缺血性心肌病患者中进行的前瞻观察性研究发现LVEF是多变量分析中唯一一个具有预测主要心律失常性事件价值的重要因子。

低LVEF （＜30）伴NSVT（Holter监测）亚组的相对危险度是LVEF≥30且不伴NSVT亚组的8.2倍。

结论：许多数据都支持采用LVEF对缺血性和非缺血性心肌病患者进行危险分层。

尽管低LVEF可以识别风险相对增高的患者，但是多数SCD 发生在LVEF相对较高的患者中，从而提示这种技术的在敏感性方面有其局限性。

二、心电图
1. QRS波宽度
QRS波宽度是在12导联心电图(ECG)上反映心室激动时间和室内或室间传导延迟的简单衡量指标，其重复性好，变异系数＜5。

QRS波增宽可以单纯地作为心肌疾病进展程度较高的一个替代标志，但是QRS波增宽也可能和死亡率增加直接相关，因为心室激动的不同步可以导致心功能下降，而室内传导减慢和伴发的心室复极离散度又将增加直接促发心室心律失常。

在LVEF降低的患者（特别是冠心病患者）中，QRS波增宽是预后不良的一个显著标志。

对美国加利福尼亚Palo Alto地区的VA Palo Alto卫生保健系统中接受ECG检查的患者进行广泛抽样分析，结果显示44280例患者中801例（1.8）QRS时限＞120ms，另外2300例出现右束支阻滞或者左束支阻滞。

据估计，慢性充血性心力衰竭患者中QRS波增宽的发生率为20到50，这与QRS波增宽在进展性心脏病患者中更加常见的观察结果一致。

与QRS时限正常的患者相比，伴有束支传导阻滞患者的冠状动脉病变更加广泛、平均LVEF更低并且2年内的死亡率更高。

左束支阻滞是SCD 的独立预测因素，出现左束支阻滞的患者其进展性心衰的患病率更高，并且1年内SCD的风险增加35。

MUSTT亚组分析认为伴有室内传导延迟或左束支阻滞（但不是右束支阻滞）的患者其心脏骤停风险和总死亡率增加50，其作用独立于LVEF和电生理检查结果。

在非缺血性扩张型心肌病患者中进行的队列研究中，大部分研究都没有证实室内传导延迟和SCD 之间有显著相关性。

DEFINITE试验没有发现QRS时限与全因死亡率之间具有相关性。

SCD-HeFT试验同时入选了缺血性和非缺血性心肌病患者，其结果显示ICD治疗在QRS时限≥120ms的患者中降低死亡率的作用更加明显，但是该试验没有报告非缺血性心肌病患者中QRS时限和死亡率降低相关性方面的数据。

结论：一定数量的研究数据表明QRS波增宽的患者SCD风险增加。

目前由于缺少专门针对QRS时限预测价值的前瞻性试验，因此并不推荐利用QRS时限对充血性心力衰竭患者进一步进行SCD危险分层。

2. QT间期和QT离散度
QT间期反映了心室动作电位时程的总和。

由于它随着心率增加而缩
短，因此通常采用Bazett公式进行校正（QT间期除以RR间期的平方根）。

QT间期的测量值受到分析所采用的导联以及QRS波增宽的影响，观察者间和同一观察者测量结果的变异性降低了QT间期和QT离散度测量的可重复性。

评价QT间期在不伴长QT综合征患者中预测SCD风险的价值的相关研究结果不一致，但多数研究提示QT间期延长和风险增加之间具有相关性。

有研究提示记录期间QT间期的动态变化是复极不稳定的标志之一，后者可能和心律失常易感性有关。

人们推测QT离散度（体表ECG上QT 间期的最大差值）反映了心肌复极的离散度，并且认为和心律失常发生风险有关。

结论：某些数据表明心脏复极异常和SCD风险增加有关。

目前的研究结果不支持利用QT间期、QT离散度或QT间期变异性对不伴有长QT 综合征的患者进行SCD危险分层。

3. 信号平均心电图（SAECG）
信号平均技术可以进行高增益放大和滤波而用来减少噪声，从而在体表ECG上显示晚电位。

晚电位是指在QRS波结束之后出现的低幅信号。

通常采用三个时域分析指标来评估是否存在晚电位：QRS波时限、低幅信号时限和QRS终末40ms电压的均方根。

SAECG具有中度的可重复性，其重复性受到晚电位和低残余噪声的影响。

由束支阻滞引起的心室延迟激动可以干扰晚电位的检测，因此在这些患者中不能使用某些分析技术。

晚电位与直接从心脏记录到的晚期碎裂电位有以及延迟激动组织的
总量相关。

大部分心肌梗死都不会导致完全透壁性坏死，存活心肌的数量
和部位千差万别，由纤维化引起的心肌肌束之间距离增加以及平行排列结构的中断使心室激动减慢。

在窦性心律下，延迟的心室激动明显，可延续到QRS波结束之后而形成晚电位。

与不伴VT的患者相比伴发持续性VT 的患者可以在更多的部位检测到激动的延迟。

如果异常区域在QRS波形成期间就发生了除极，那么来自斑痕区域的低幅信号也会受到干扰。

有些患者的窦性心律分析结果显示构成折返通路的心肌紧接着QRS波的起始部分开始激动，因而对QRS波终末部分或者ST段影响很小。

在某些患者中SAECG检测到的晚电位与最迟激动的心肌区域有关，后者在空间上和时间上都远离启动VT的区域。

尽管SAECG 频率和频谱震荡分析可以使这些不依赖于异常区域除极时间顺序的异常激动得以表现出来，但是这些分析更加复杂而可重复性更差。

SAECG上QRS时限延长（＞114ms）与死亡率及心律失常事件风险增加有关，似乎是和预后相关性最明显的一个指标。

一项大型MI后研究的结果并未显示低幅信号时限及均方根与心律失常事件有关。

溶栓治疗可以降低MI存活患者中异常SAECG的发生率。

15～35的MI后早期患者SAECG出现异常，在随访1～3年后其中3.3～9发生SCD或心脏骤停。

据报道，异常SAECG预测SCD或者心律失常事件的敏感性为30～76，特异性为63～96。

MUSTT试验的研究者评价了在1268例LVEF＜40伴NSVT的无束支阻滞患者，其中15近期发生过AMI，结果发现滤波QRS 延长者5年内心律失常事件风险为28，而滤波QRS时限较短者为17（危险比1.90）。

此外，QRS时限延长还和可诱发的持续单形性VT或多形性VT（由两个早搏刺激诱发）有关，其敏感性为46，特异性为57，阳性预
测价值为42，阴性预测价值为62。

结论：异常SAECG可以用于识别MI后发生SCD的高危患者，由于其阴性预测价值高，因此可能在识别低危患者方面非常有效。

目前，常规使用SAECG来识别SCD高危患者的证据尚不充分，还需要进一步评估。

4. 短程心率变异性（HRV）
HRV分析是评价自主神经系统对窦房结调节作用的方法，用来推测自主神经活动对心脏特别是心室停顿间隔的影响，而自主神经对心室的影响被认为在VT和VF起源中发挥了重要作用。

心律失常通常发生在交感张力增加而副交感张力降低的患者中，因此，通过分析HRV尤其是副交感神经对窦房结的作用可以预测死亡率。

频域分析可以识别心率在高频（0.15～0.45Hz）和低频（0.04～0.15Hz）范围内的周期性震荡。

由副交感张力波动引起的呼吸相关性窦性心律失常是高频成分的主要决定因素。

交感神经活动在HRV低频成分中起重要作用。

短程HRV在正常人中具有中度可重复性，但是在充血性心衰患者中的可重复性较差。

短程HRV 与副交感作用相关性还存在显著的个体差异，因此对某个个体而言，确定结果正常和异常之间的分界线比较困难。

结论：少量数据表明短程HRV异常和猝死相关。

目前不推荐利用HRV 进行SCD的危险分层。