宫颈癌 入院记录

河南省xx县人民医院入院记录
门诊号：
住院号：
科别：肿瘤科病房：肿瘤科床号：医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━肿瘤科住院病历（第2次）过敏史：无
─────────────────────────────────────────姓名：xx 性别：女年龄：52岁民族:汉族籍贯：
职业：农民婚姻：已婚身份证明号:xxx 入院时间：2019年07月23日10时
12分
现在住址：xx 入院情况:一般病史采集时间：2019年07月23日10时12分
联系人姓名：xx 与患者关系：病史叙述者：患者及家属
联系人地址：同患者地址电话：xx 可靠程度：可靠
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 确诊宫颈癌1年余
现病史:患者已绝经2年，于2018年5月初开始出血阴道少许出血，有同房出血，
无明显腹痛。

于2018.5.9到我院行宫颈活检+内膜诊刮病理：宫颈鳞状细胞癌，宫腔
物鳞状细胞癌，仅见少许内膜组织。

2018.05.18就诊于华中科技大学同济医学院附
属协和医院妇产科，诊断：宫颈癌ⅡA期。

入院完善检查，不适宜行手术治疗，建议
行放化疗，遂来我科就诊，于2018.05.30给予力朴素240mg+奈达铂60mgD1，70mgD2
化疗，过程顺利。

2018.06.12始行盆腔病灶及淋巴结引流区放疗GTV 56Gy/28F，
CTV50.4Gy/28F，2018.06.19予以奈达铂40mg同步化疗，双肾ECT提示肾积水，2018
年6月29日行右侧输尿管镜下钬激光碎石术改PCNL术。

2018.7.17行组织间插植放疗，
DT=18Gy/6D/3F，后于2018.7.23行盆腔病灶及淋巴结引流区放疗，剂量为GTV：
56Gy/28F，CTV：50.4Gy/28F，期间因患者终止放疗4天，故加剂量3F，总行剂量为：
GTV 60Gy/30F、CTV 54Gy/30F，患者耐受可，期间2018.8.11行奈达铂增敏化疗。

2018.8.22行组织间插植放疗，剂量为：18Gy/6F/3D，患者耐受可。

2019.02.27-2019.03.02于我院"多西他赛+奈达铂"方案化疗2周期，过程顺利。

1周
余前因"肛门肿物"入住我院普外科，行肠镜检查提示：放射性肠炎，给予对症治疗
后好转出院。

今为继续治疗，遂来我院，以"宫颈癌Ⅳ期、放射性肠炎"收入病房。

发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠尚可，大小便尚正常，体重无明显变化。

既往史: 否认"高血压、冠心病、糖尿病"等病史，无"肝炎、结核"等传染病史，
无药物及食物过敏史，无外伤史，无输血史。

预防接种史随社会进行。

个人史:生于本地，无外地长期居住史，无与传染病人密切接触史，无毒物接
触史，无特殊嗜好。

婚育史、月经史:26岁结婚，爱人体健，家庭关系和睦。

，绝经前月经规则，量、色正常，无痛经史，子女体健。

家族史:家族成员均健康，无家族性遗传性传染性病史。

体格检查
T 36.6℃ P 80次/分 R 19次/分 BP 123/79mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。

无出血、无皮下结节或肿块。

无蜘蛛痣。

全身及局部未触及浅表肿大淋巴结。

头颅无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。

听力尚佳，无流脓及乳突压痛。

口腔无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈部无抵抗，双侧对称。

无颈静脉怒张及颈动脉搏动。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大。

吸运动双侧对称，动度一致。

叩诊双肺呈清音。

听诊双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。

心前区隆起，心尖搏动不能明视。

无震颤，叩诊心脏不扩大。

心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦，质软，无腹壁静脉曲张，无肠型，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无压痛及叩击痛，无液波震颤，无气过水声，肠鸣音正常。

肛门与外生殖器未查。

脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节活动正常，无杵状指(趾) ，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况
意识清楚，语言流利，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。

腹平坦，质软，无腹壁静脉曲张，无肠型，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无压痛及叩击痛，无液波震颤，无气过水声，肠鸣音正常。

辅助检查
暂无。

初步诊断：1、宫颈癌Ⅳ期
2、放射性肠炎
主治医师:
主任医师:。