儿科学之肺炎

并发症的治疗
局部穿刺引流 闭式引流
生物制剂
IVIG RSV-IgG
小结
1、支气管肺炎的诊断和鉴别诊断 2、重症支气管肺炎的表现 3、支气管肺炎抗生素使用原那么和疗程 4、糖皮质激素的应用指征
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几种不同病原体所致 的肺炎
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几种不同病原体所致的肺炎
➢ 呼吸道合胞病毒肺炎〔毛细支气管炎〕 ➢ 腺病毒肺炎 ➢ 金黄色葡萄球菌肺炎 ➢ 肺炎支原体肺炎 ➢ 肺炎链球菌肺炎 ➢ 衣原体肺炎 ➢ G-杆菌肺炎
支气管哮喘
肺TB
肺炎
肺TB
病症
发热咳嗽气促
TB中毒病症
体征
肺部罗音
不明显
PPD皮试 弱阳性
强阳性
胸部X线 心缘旁片状阴影 上肺野或肺门改变
诊断性治疗 抗炎治疗有效
抗炎无效
治疗〔 treatment 〕
采取综合措施，积极控制炎症, 改善通气功能及缺氧，防治并发症
三
分
一般和对症治疗
治
抗病原微生物治疗
(二) 神经系统 脑水肿、
中毒性脑病
1. 烦躁、嗜睡，眼球上翻、凝视 2. 球结膜水肿，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、惊厥 4. 瞳孔改变：对光反响迟钝或消失 5. 呼吸节律不整, 呼吸心跳解离 6. 有脑膜刺激征，脑脊液压力高余正常
(三) 消化系统 中毒性肠麻痹
消化道出血
(四) 呼吸衰竭
患儿有中重度胸廓凹陷、中央型紫绀、 鼻翼扇动、 呼吸暂停、呻吟不安和进食困难者警惕为重症肺炎 血气分析提示PO2＜50mmHg，PCO2＞50mmHg时即为
诊断及鉴别
诊断
(一) 不典型肺炎诊断 (二) 一般肺炎或重症肺炎 (三) 是否有并发症 (四) 尽量作出病原诊断 (五) 反复发作原因
病症 发热 咳嗽
严重度评估 并发症 病原诊断
气促
细湿罗音
胸片改变
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鉴别诊断 〔differential diagnosis〕
急性支气管炎
支气管异物
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大纲要求
➢ 掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断 ➢ 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较 ➢ 熟悉几种不同病原肺炎的胸片 ➢ 了解几种不同病原肺炎治疗原那么 ➢ 进展：支原体肺炎的影像和内镜特点
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呼吸道合胞病毒肺炎 (respiratory syncytial pneumonia)
简称合胞病毒(RSV)肺炎 一. 病原 RSV，有A、B两个亚型，我国以A亚
病原 毒素
•感染中毒病症 •循环系统病症 •消化系统病症 •神经系统病症 •水电平衡紊乱
咳嗽 气促 啰音 鼻翼扇动 三凹症
黏膜水肿、管腔狭窄 充血水肿、泡壁增厚 腔内充满炎症渗出物
低氧血症 高碳酸血症
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一、根本病理生理改变
〔一〕低氧血症〔最最根本的改变〕
１．管腔狭窄，使进出交换的气体 量↓
２．炎症时呼吸膜增厚，导致气体 弥散障碍
法测抗原和抗体 ➢ 病毒学检查：病毒别离，双份血清测抗体，快
速抗原检测，PCR ➢ 肺炎支原体：补体结合抗体检测，冷凝集试验
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病原学检查
➢ 痰标本、鼻咽拭子等 分泌物培养
➢ 血培养肺穿刺：公认 的CAP病原学检查的 金标准
➢ 纤维支气管镜采取灌 洗液培养
➢ 经气管抽吸分泌物
➢ 血清、唾液、尿和粪便标 本免疫学测定抗原检测方 法有：间接免疫荧光、免 疫酶和放射免疫法等
并发症
一、脓 胸〔empyema):高热 不退, 呼吸困难加重, 患侧呼 吸运动受限, 语颤减弱,叩浊, 呼吸音减弱, 上方管状呼吸音; 肋间隙饱满，纵膈气管移位; X 线肋隔角变钝，反抛物线状阴
三、肺大泡(pneumatocele):细支气管 管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破 裂而形成肺大疱
四、其他：肺脓肿 、肺气肿、肺不 张、化脓性心包炎、败血症、等
➢ 血清抗体检测有：免疫荧 光实验、酶联免疫吸附试 验、补体结合抗体检测等
➢ 使用PCR或PCR结合核酸 杂交技术进行基因检测
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血气分析
PaO2↓ SaO2↓ PaCO2↑ Ⅰ型呼衰 PaO2 <6.67kpa
SaO2 <85% Ⅱ型呼衰 PaO2 <6.67kpa
SaO2 <85% PaCO2 >6.67kpa
WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎
<2月
>60次/分
2～12月
>50次/分
>12月
>40次/分
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重症肺炎： (一) 循环系统
1 中毒性心肌炎
烦躁,多汗,面色苍白
心动过速, 心率不齐,心音低钝;
心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)
2 心力衰竭 安静状态下 R>60次/分 安静状态下HR>180次/分 烦躁不安，发绀，面色苍白 指〔趾〕甲微血管充盈时间延长 心音低钝、奔马律、颈静脉怒张 肝脏迅速增大 尿少或无尿、颜面眼睑或双下肢水肿 3 微循环衰竭或DIC
4
病理分类
〔一〕支气管肺炎 〔二〕间质性肺炎 ( 三〕大叶性肺炎
病因分类 〔一〕 病毒性肺炎40%+
〔二〕细菌性肺炎40%+ 〔三〕支原体肺炎15%
〔四〕衣原体肺炎 〔五〕原虫性肺炎
〔六〕真菌性肺炎 〔七〕非感染病因引起的肺炎
病程分类
〔一〕 急性肺炎 < 1个月 〔二〕 迁延性肺炎 1~3个月 〔三〕 慢性肺炎 > 3个月
〔四〕胃肠道功能紊乱 中毒性肠麻痹 消化道出血
〔五〕酸、碱、电解质失衡 酸中毒〔代谢性 呼吸性 混合 性〕
稀释性低钠血症
临床表现〔Clinical manifestations 〕
全身病症：发热、神：咳嗽、气促、喘息
呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹征、啰音
疗 、
激素的应用
七
分
并发症治疗
护
理
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一般治疗和对症治疗
一般疗法：室温、湿度、饮食 输液:4:1液，<5ml/(Kg·h) 保持呼吸道通畅：去除呼吸道分泌物、翻
身拍背、体位引流、吸痰、雾化吸入 氧疗：鼻前庭〔0.5～1L/min<40%〕； 面罩〔2～4L/min〕、头罩(5L/min〕 对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂
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抗病原微生物治疗
➢ 选药原那么： -有效和平安是选择抗菌药物首要原那么
➢ -先送细菌培养、根据临床经验选药 -根据培养结果调整敏感药物 -早期用药，联合用药，足剂量、足疗程 -选择呼吸道浓度高药物，重症静脉用药
➢ 3月以下或5岁以上，首选大环内酯类 ➢ 4月～5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢霉素 ➢ 考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素 ➢ 考虑细菌合并MP/CP，可联合应用
呼吸衰竭
周围性 呼吸极度困难
中枢性 呼吸节律改变 血气改变 Ⅰ型 Ⅱ型
(五)抗利尿激素异常分泌综合征〔SIADH〕 1. 血钠≤130mmol/L，
血渗透压﹤275mmol/kg 2. 肾脏排钠增加，尿钠≥20mmol/L
3. 临床上无血容量缺乏，皮肤弹性正常 4. 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 5. 肾功能正常 6. 肾上腺皮质功能正常 7. ADH升高
➢ 不明原因肺炎〔unidentified pneumonia〕
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It’s important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia!
But it’s difficulty.
BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax, 2002, 57 Suppl 1: il24.
３．有效进行气体交换的肺泡数下
降，通
气／血流比值<0.8
〔二〕 CO2潴留 气道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高
碳酸血症
〔三〕毒血症 病原体毒素入血→毒血症→表现出感染
中毒病症
二. 重症改变：
(一) 呼吸系统
呼吸衰竭
(二) 心血管系统 中毒性心肌炎
心力衰竭〔右心衰〕
微循环障碍 休克DIC
(三) 中枢神经系统 中毒性脑病 脑水肿
肺炎
Pneumon ia
大纲要求
掌握：支气管肺炎的临床表现、诊断和 治疗原那么
掌握：重症支气管肺炎的临床特点 熟悉：支气管肺炎的病理生理 了解：肺炎的分类 进展：不同年龄肺炎的病原特点
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➢ 肺炎是不同病原体或其他因素〔如吸入、 过敏等〕所引起的肺部炎症
➢ 主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部 固定的细湿啰音
辅助检查
X线检查 (一) 肺炎表现 (二) 胸部并发症表现 (三) 胸CT检查
胸片改变
①早期肺纹理增强，透亮度降低 ②之后两肺下野中内带出现点状和 ③斑片状影，可融合 ④可有肺气肿、肺不张
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胸腔积液
Pyopneumothorax脓气胸
肺大泡
实验室检查
➢ 血常规：白细胞总数及中性比例 ➢ 急相期蛋白：CRP、PCT ➢ 细菌学检查：细菌培养和涂片，对流免疫电泳
病情分类 (situation) 〔一〕轻度 除呼吸系统外，
其他系统仅轻微受累， 无全身中毒病症 〔二〕 重症 除呼吸系统出现呼吸衰竭外 其它系统亦严重受累 全身中毒病症明显
➢ 社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia，CAP〕
➢ 是指原本健康的儿童在医院 外或住院48小时内发生的感 染性肺炎
型为主 二. 发病机制：RSV直接侵害，间质性肺炎
三. 临床特点 ＜1岁、季节 、起病
下呼吸道阻塞病症：阵咳、发作性喘憋 某些全身中毒病症较重 肺体征：中、细湿罗音
胸部X线：肺间质病变为主，不同程度肺气肿 白细胞总数大多正常
临床上入院初期常以病理分类，辅以病情。 以下将以支气管肺炎为例讲解
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支气管肺炎
Bronchopneumonia 概述
婴幼儿最常见
病毒病原：占有重要地位，尤其在起始阶段 细菌病原：在开展中国家非常重要，常见细菌包
括肺炎链球菌〔SP〕、流感嗜血杆菌〔HI〕、 金黄色葡萄球菌〔SA〕和卡它莫拉菌〔MC〕 非典型微生物：近年来呈增加趋势 混合感染：儿童CAP混合感染率为8%～40%， 年龄越小，混合感染的几率越高
➢ 严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神 经系统、循环系统和消化系统等出现相应 的临床表现
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儿科住院：肺炎占25%~65%，死亡原因第一位 好发季节：四季均发，尤见于寒冷季或季节变
换之际 好发年龄：婴幼儿期
婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统解剖生 理上的特点，加之此年龄阶段免疫学发育亦不完善， 使得婴幼儿不仅容易发生肺炎，并且一旦发生大多 比较严重。
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抗生素的选用
➢疗程
➢热退且平稳、全身病症明显改善后 5～7天、呼吸道病症局部改善后3～ 5天
➢肺炎链球菌肺炎疗程7～10天
➢葡萄球菌肺炎在体温正常后2 ～ 3周 停药，一般总疗程≥6周
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抗病毒治疗 三氮唑核苷 干扰素
心衰治疗
〔1〕给氧
〔2〕镇静
〔3〕利尿：lasix 1mg/Kg
〔4〕强心：西地兰饱和量
➢ 医院获得性肺炎(hosptial acquired pneumonia， HAP〕
➢ 住院48小时后发生的肺炎
➢ 典型肺炎(typical pneumonia 〕
➢ 各种细菌性肺炎
➢ 非典型肺炎(atypical pneumonia〕
➢ 病毒、肺炎支原体、肺炎衣原 体、军团菌、冠状病毒、禽流 感病毒
〔>2岁〕
20—30 ug/K
〔<2岁〕
30--40 ug/K
中毒性脑病
〔1〕止惊
〔2〕降低颅内压
〔3〕其他：改善通气、扩血管、
进脑细胞恢复
糖皮质激素、促
中毒性肠麻痹
〔1〕禁食，胃肠减压，肛管排气
〔2〕药物酚妥拉明
SIADH治疗
皮质激素 适应症 〔1〕严重喘憋或呼吸衰竭 〔2〕中毒病症明显 〔3〕伴有感染性休克 〔4〕伴有脑水肿、中毒性脑病 〔5〕胸膜短期有较大量渗出 短期使用激素3-5天
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感染途径 经呼吸道----mainly 经血行---- subordination
易感因素 肺组织发育不健全 免疫功能低下
诱因 气候 护理不当 通风不良 根底疾病
病理
肺组织充血，水肿，炎性侵润
细菌性肺炎：以肺实质受累为主， 间质病变较少
病毒性肺炎：以间质受累为主， 也可累及肺泡
肺炎病理
病理生理〔pathophysiology〕
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出生～生后20 d
• B 族链球菌、G- 肠道细菌 、巨细胞病毒
3周～3个月
• 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎 链球菌、百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属
4 个月～5岁
• 呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺 炎支原体、肺炎衣原体
5～青少年
• 肺炎支原体 、肺炎衣原体 、肺炎链球菌