皮炎病历书写范文

皮炎病历书写范文
# 门诊病历。

姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]
就诊日期：[年/月/日]
一、主诉。

“大夫啊，我这皮肤啊，就像被施了魔法一样，痒得不行，还发红，可把我折磨坏了。

”患者一边挠着胳膊一边说道。

这皮肤瘙痒、发红的情况已经持续了[X]天了。

二、现病史。

患者最初发现症状是在[具体诱因，如果知道的话，例如：在户外露营回来后]，开始只是胳膊上有一小块皮肤有点痒，就像有只小蚂蚁在上面爬似的。

当时没太在意，以为是被小虫子咬了一口，就随便挠了挠。

结果呢，这一挠可不得了，那小块发红的皮肤就像被吹气球一样，慢慢地扩大了，而且痒得更厉害了。

现在啊，这痒已经蔓延到了脖子和背上，晚上睡觉都睡不好，就像有一群小虫子在身上开派对一样。

痒得厉害的时候，患者就忍不住用力挠，挠完之后皮肤就变得更红了，还有点发烫，感觉就像皮肤下面有小火苗在烧似的。

患者自己在家里用了点花露水，本以为能止痒，可谁知道这花露水就像个没用的小兵，对这痒痒一点办法都没有。

三、既往史。

患者以前身体还不错，没得过什么大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

没有药物过敏史，也没有什么家族遗传性疾病。

不过患者说自己皮肤比较敏感，一到换季的时候就容易干燥起皮，但是像这次这么严重的瘙痒和发红还是头一回。

四、体格检查。

一般情况：患者神志清楚，精神尚可，就是被这皮炎折腾得有点憔悴，就像一朵缺水的花一样。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。

皮肤专科检查：脖子、背部和双侧上肢可见散在分布的红斑，红斑的形状不规则，有的像云朵，有的像地图，大小不一。

红斑的边界比较清晰，颜色就像熟透的红苹果一样。

用手轻轻触摸，皮肤温度比周围正常皮肤略高，就像一个小火炉。

在红斑的表面，可以看到有一些细小的鳞屑，就像在红布上撒了一层薄薄的面粉。

患者搔抓严重的地方，皮肤有点破损，就像战场上受伤的士兵，有少量渗液，看起来有点可怜巴巴的。

五、初步诊断。

接触性皮炎。

（根据患者有接触外界因素的可能，且皮肤表现为红斑、瘙痒、鳞屑等症状做出的初步判断，当然还得排除其他类似疾病，不过目前来看这个嫌疑最大。

）
六、处理意见。

1. 药物治疗。

外用药物：开了一支地奈德乳膏，我就跟患者说：“这个药膏就像皮肤的小救星一样，每天早晚各涂一次，涂在那些发红、痒的地方。

就像给皮肤请了个小保镖，把那些捣乱的炎症因子都赶走。

”
口服药物：氯雷他定片，每天一片。

我笑着跟患者说：“这个药啊，就像一个止痒小卫士，吃了之后能让你不那么痒，就像给那些在你身上开派对的小虫子都下了逐客令。

”
2. 生活建议。

嘱咐患者要避免搔抓皮肤，就像跟他说：“你可别再挠了，再挠这皮肤可就更生气了，就像你老欺负它，它肯定好不了啊。

”
这几天要注意皮肤清洁，但是不要用热水烫洗，热水就像个调皮的小恶魔，会让皮肤更难受的。

用温水轻轻洗一洗就好，就像给皮肤做个温柔的小按摩。

让患者暂时不要吃辛辣刺激的食物，像辣椒啊、花椒啊这些，我就打趣说：“这些东西就像小鞭炮，吃到肚子里会让你的皮炎也跟着炸起来的，先忍一忍，等皮肤好了再吃。

”
七、复诊。

告诉患者一周后来复诊，就像跟他约定好了下次见面的时间一样。

到时候看看皮肤小卫士（药物）有没有把皮炎这个小怪兽打败。

如果用药期间有什么不舒服的，或者症状没有缓解反而加重了，就像遇到了紧急情况一样，要赶紧来医院。

医生签名：[医生姓名]。