根治性切除ⅢA期-N2非小细胞肺癌的术后放疗-王绿化-2009CSCO年会

术后辅助放化疗─ANITA:pN2
Chemotherapy+PORT Chemotherapy PORT Observation
N2 N=224 Number MST(M) 1- y OS 2- y OS 5 -y OS
PORT CT No CT 48 68 47.4 22.7 97.9 73.5 76.6 47.6 47.0 21.3
121(96.8) 4(3.2)
91(94.8) 5(5.2)
83(66.4) 42(33.6)
54(56.3) 42(43.8)
13(10.4) 112(89.6)
5(5.2) 91(94.8)
5(4.0) 120(96.0)
58（46.4） 67（53.6)
3(3.1) 93(96.6)
31（32.3） 65（67.7）
缺乏术后综合放化疗参数
Controversy, Quarrel or Doing
Plot of heart disease mortality free survival for 2 different time eras stratified by postoperative radiotherapy (PORT) use
Stage I-III
Stage II and IIIA
新形势下的术后辅助化疗和辅助化疗+放疗
术后辅助放化疗─ANITA:pN1
Chemotherapy PORT Chemotherapy+PORT Observation
N1 N=243 Number MST(M)
1- year OS
2- year OS
NO PORT CT No CT 70 38 23.8 12.7 71.2 56.8 49.4 34.8 34.0 16.6
辅助放化疗疗效最好 辅助放疗和辅助化疗的MST相似
Controversy and Changing in Guidelines
临床指南的不同与演变
ASCO Guideline
根治性切除ⅢA期-N2非小细胞肺癌
的术后放疗
中国医学科学院肿瘤医院 王绿化
根治性切除NSCLC的失败模式
N
局部区域复发
远地转移
N0
6-17%
N1
9-28%
pN2
17-41%
cN2
14-54%
18-30% 22-64%
70% 38-55%
Clinical Cancer Research Vol. 11, 5004s-5010s, July 1, 2019
NSCLC PORT模式的改变
美国：98年以前 54-60% 98年以后 < 1/3
日本: 2019-2019年PORT约16%
N2 65% 37%
N1
51% 19%
N0
8% 4%
SEER JCO 2019. 24: 2998-3006 IJROBP 2019. 66: 492-9 Lung Cancer 2019. 56: 357-62
4-6 7-9
≥10
例数 百分比（%）
197
90.1
24
10.9
89
40.3
114
51.6
12
5.4
6
2.7
22
10.0
84
38.0
76
34.4
38
17.2
73
33.0
54
24.4
3817.2Fra bibliotek5625.3
221例pN2R0术后NSCLC患者的一般资料
项目
例数 百分比（%）
阳性淋巴结百分比
0-19%
PORT Meta analysis存在的问题
进入研究时间跨度大(40余年) 入选标准(病期和病理类型)差异性 手术采用的方法及规范程度差异性 随访状况和局部控制定义差异性
术后放疗技术落后 多为60 Co放射治疗机 放疗剂量无客观剂量分布曲线 术后放疗范围 放疗的时间和剂量分割 模拟定位技术方式， 所给布野方式剂量等
术中发现
ⅢA期， T1-2，N2
PORT的证据级别从2b级 升为2a级
辅助治疗
切缘阴性 （R0）
化疗（1类） +纵隔放疗
切缘阳性 （R1，R2）
化放疗 +化疗
来自中国的回顾性临床研究结果
中国医学科学院肿瘤医院 天津肿瘤医院 Southwest of China 联合分析结果
中国医学科学院肿瘤医院的结果
吸烟年支
≤5% ＞5%
＜400
≥400 术前血红蛋白
＜120g
术前kps
≥120g ＜80
≥80 是否术前N2
否
是
术后T分期
T1-2
T3
例数(%) 手术（n=125） 手术+PORT（n=96）
83(67.8) 42(32.2)
77(80.2) 19(19.8)
60(48.0) 65(52.0)
45(46.9) 51(53.1)
本研究目的 评价术后放疗对根治性切除IIIA期 –N2NSCLC的作用
分析根治性切除IIIA期 –N2NSCLC的相关预后因素
材料与方法——入组标准
2019.01.01-2019.12.30 于中国医学科学院肿瘤医院行根治性切除NSCLC T1-3,N2 具备完整治疗信息
一般临床资料 术中所见及术后病理 治疗模式及参数 随访资料
HR=1.49(1.11–2.01; P=0.009)
HR=1.08(0.79–1.48; P=0.64)
三维适形放疗降低了肺癌术后放疗的远期并发症
Brian E Lally, et al. Cancer 2019 110:911–7
回顾分析PORT（ SEER ）
1988年～2019年Ⅱ、Ⅲ期NSCLC 7465例 根治性术后PORT 3508例（47%）
74
33.6
20-39%
73
33.0
40-59%
38
17.2
≥60%
36
16.4
N2阳性淋巴结站数
1
139
62.9
2
62
28.1
3
19
8.6
4
1
5
N2阳性淋巴结数目
1-3枚
138
62.4
≥4枚
83
37.6
项目
术后T分期 T1 T2 T3
术后化疗 无 有
术后放疗 无 有
例数 百分比（%）
17
7.7.
166
完全切除术后的NSCLC不需常规辅助放疗
2019中国肺癌临床指南. 人民卫生出版社106-107
ACCP (第2版) NCCN 治疗指南2019
Ⅲa1-2期
术后若患者一般情况好, 建议使用含铂为基础的联合化疗
辅助化疗完成后行辅助放疗可以降低局部和区域复发率， 可能提高患者生存率
除非进行临床试验,否则不建议采用辅助同步化放疗
5年绝对受益5％
辅助化疗RCT：获益患者
辅助化疗研究
入组患者
获益患者
IALT JLCRG CALGB 9633 JBR 10 ANITA
Stage I-III
Stage III or N2
Stage I
Stage IA (>2cms) and IB
Stage IB
Stage IB
Stage IB and II Stage IIA and IIB, not IB
材料与方法——排除标准
T4N2者 pN3病例及N分期不明者 手术后3个月内死亡的患者 手术后3个月内肿瘤进展者 单纯探查术或纵隔镜活检术
项目 性别
男 女 年龄 ≤60 岁 ＞60岁 体重下降
≤5% ＞5%
术前血红蛋白 ＜120g ≥120g
是否术前N2 否
是
左右肺 左肺 右肺
Ⅲa3期
除非进行临床试验,否则不能采用单纯手术或手术切除后 再加辅助治疗方式
以铂为基础的化放同步治疗为首选的治疗方法 化放同步对治疗后评价可以进行肺叶切除者,则选择手术作为进一步治疗,
需要全肺切除者则不考虑手术参与其综合治疗
Ⅲa4期
一般情况好,建议采用以铂为基础的化疗与放疗综合应用,且同步优于序贯
1.027-1.060
1.048
0.987-1.113
P 0.0001 0.0005 0.0014 0.0001
0.1269
SEER J Clin Oncol, 2019. 24: 2998-3006
PORT在N2中的作用
N0
N1 N1
N2
﹍﹍
有术后放疗 无术后放疗
N2
N0
N0
N1
S S+R S S+R
221例患者的一般资料
例数
160 61
105 116
212 9
18 203
89 132
97 124
百分比（%）
76.2 23.8
47.5 52.5
95.9 4.1
8.1 91.8
40.3 59.7
43.9 56.1
项目 手术方式
肺叶切除 全肺切除 病理
鳞癌 腺癌 腺鳞癌 大细胞癌 清扫淋巴结个数 1-10 11-20 21-30 ＞30 阳性淋巴结个数 1-3
PORT的必要性
PORT: 降低局部区域失败率 提高生存率 ?
2019 PORT荟萃分析结果
死亡风险增加 21% 2年OS 下降7％ 55% ---48% pN0 pN1 有害 pN2 降低局部复发
对OS提高不显著
PORT Meta-analysis Lancet, 2019. 352: 257-63 Update of PORT Lung Cancer, 2019. 47: 81-3
中位化疗4周期 3例接受新辅助化疗
材料与方法——随 诊
截止观察日期为2009年3月20 日 全组中位随访时间为35.1个月 主要观察指标 生存率
次要观察指标 无病生存率 无局部复发生存率 非肿瘤死亡率
术后放疗对预后的影响
有无术后放疗病例的一般情况
项目
性别
男
女
年龄
体重下降
＞60岁 ≤60 岁
NSCLC术后化疗-LACE
ALPI JNCI 2019 95:1543-1461 ANITA Lancet Oncol, 2019. 7: 719-27. BLT EJCS 2019,26: 173–182 IALT N Engl J Med, 2019. 350: 351-60. JBR10 N Engl J Med, 2019. 352: 2589-97
75.1
38
17.2
60
27.6
161
72.4
125
56.6
96
43.4
材料与方法——手 术 治 疗
术式 肺叶切除 全肺切除
清扫淋巴结数目 总数（枚）
中位数（枚）
全组
197 24
1-60 21
PORT
例数 无PORT
84 12
3-60 19
113 12
1-60 22
材料与方法—— PORT
3DCRT 41例( 43.7 %) ，常规放疗 55例 中位放疗剂量：60Gy 3DCRT 靶区范围：
107(85.6) 18(14.4)
76(79.2) 20(20.8)
χ2 5.181
0.028 0.561 2.374 1.956 0.119 4.493 1.572
P值 0.033
0.868 0.454 0.123 0.162 0.730 0.034 0.454
5 -year OS
PORT
CT No CT
25
60
46.6 50.2
92.0 83.1
76.0 61.1
40.0 42.6
Port
NO PORT CT No CT 82 76 93.6 25.9 85.3 73.4 70.4 51.7 56.3 31.4
辅助化疗疗效最好， 辅助放疗优于单纯手术
14.1226 on October 22 2019
对于根治性切除的 IIIA NSCLC, PORT的 应用仍有争议
由于缺乏前瞻性RCT结果评价PORT的效 用，因此不建议作为常规应用
我国肺癌术后放疗共识
术后放疗
纵隔淋巴结清扫不合标准 淋巴结包膜外侵犯 多站N2转移 肿瘤距支气管切缘小于2cm
N2 S S+R
5yOS(%) 5yDSS (%) P
41 31 53 39
0.0435
34 30 44 38
0.0196
20 27 27 36
0.0036
SEER J Clin Oncol, 2019. 24: 2998-3006
结论： PORT 可提高N2病例的生存率 但对于N1 和 N0病例并无获益
CTV: 同侧肺门、同侧纵隔、隆突下淋巴引流区 PTV：CTV各方向外放8mm，并据解剖结构调整
常规放疗射野范围：
靶区包括支气管残端、同侧肺门和同侧纵隔和 隆突下淋巴结区
前后野放疗至40 Gy后改斜野避开脊髓
材料与方法——辅助化疗
161例接受辅助化疗 化疗方案
TXT+DDP、TXT+CBP、PTX+NVB、TX+DDP 、 PTX+CBP 、NVB+DDP、NVB+CBP、GEM+DDP 和GEM+NVB
Older age T3-4 disease N2 nodal disease Greater number of involved lymph nodes PORT
预后－多因素分析
HR
95% CI
1.025
1.022-1.028
1.288
1.117-1.484
1.281
1.101-1.490
1.043