外科手术部位感染监测登记表

表1 手术部位感染监测登记表
一、一般情况
住院号科别病室/床号
患者姓名性别年龄
入院日期年月日出院日期年月日
疾病诊断: 联系电话
二、手术情况
手术名称手术日期年月日时分手术持续时间分钟手术医生
术前外周血WBC ASA（麻醉）评分: ⅠⅡⅢⅣⅤ
手术类型: 急诊择期损伤麻醉类型：全麻非全麻
切口分级：清洁清洁-污染污染感染手术引流情况：是否
植入物: 有无多种操作：是否腔镜手术：是否
手术中的失血量(MLS)：是否手术中的输血量(MLS): 是否
三、围手术期抗菌药物使用情况
术前用药：是否用药开始时间：术前给药地点：手术室病房
术前用药持续时间：小时 1小时 2小时 2小时以上
术前用药名称、剂量、方式：
术中给药次数：术中用药持续时间：小时1小时 2小时 3小时 4小时以上
术中用药名称、剂量、方式：
术后用药持续时间： 1日 2日 3日以上
术后用药名称、剂量、方式：
四、手术引起的院内感染情况：是否感染日期：感染诊断: 切口感染：有无感染部位：表浅切口深部切口器官/腔隙
微生物送检情况：是否送检日期年月日
检验方法：镜检培养血清学（白细胞数）检验结果：阳性阴性送检日期标本名称送检方式病原体药敏结果五、出院后回访日期年月日出院后感染情况：是否
调查者：登记日期：。