管理医院住院病案与疾病分类制度

管理医院住院病案与疾病分类制度
第一章总则
第一条为规范医院住院病案管理与疾病分类工作，确保病情评估、诊断治疗、统计分析等工作的质量和准确性，订立本制度。

第二条本制度适用于医院各科室的病案管理与疾病分类工作，包
含住院病案的管理、填报、归档，以及疾病的分类与编码等相关工作。

第三条医院住院病案管理与疾病分类工作应符合国家相关法律法
规和卫生部门的规定，确保数据的真实、准确、完整。

第二章病案管理
第四条医院住院病案管理应建立规范、科学的管理机制，确保病
案的完整性和保密性。

第五条住院病案的建档由医疗质量管理部门负责，确保住院病案
的及时建立、更新和归档。

第六条住院病案应包含以下内容：
1.患者基本信息：包含身份证号码、姓名、年龄、性别、籍
贯等基本信息，并保证患者信息的准确性。

2.就诊信息：包含医院科室、医生姓名、诊断日期、入院日
期、出院日期等就诊信息。

3.临床信息：包含病情描述、体征、诊断结果、治疗方案等
临床信息。

4.医嘱与处方：包含医嘱内容、用药记录、手术记录等医嘱
信息。

5.护理记录：包含护士的护理措施、监测数据等相关信息。

第七条住院病案应及时填写完整，并由医生、护士等相关医务人
员按规定签字确认，确保信息真实可靠。

第八条住院病案应在患者出院后进行归档，确保病案料子的安全
保管和查询。

第九条医院住院病案应定期进行质量检查和评估，有关问题及时
整改，并建立相应的反馈机制。

第三章疾病分类与编码
第十条疾病分类与编码是医院统计分析和资源管理的紧要工具，
应准确、科学地进行分类和编码。

第十一条医院疾病分类应遵从国际分类标准，目前应采用世界卫
生组织（WHO）发布的《国际疾病分类》（ICD）。

第十二条医院疾病分类与编码工作应由专业人员负责，确保分类
和编码的准确性和全都性。

第十三条医院应建立疾病分类与编码的规范操作流程，包含以下
内容：
1.患者疾病诊断的准确记录与提取。

2.依据诊断结果进行疾病分类与编码。

3.编码过程中应注意多发病、病理类型、并发症等相关因素。

第十四条医院疾病分类与编码应定期进行教育培训，提高相关人
员的业务水平和操作技能。

第十五条医院应建立疾病分类与编码的质量掌控机制，定期进行
质量检查和评估，及时发现和矫正错误和不足。

第四章法律责任
第十六条医院住院病案管理与疾病分类工作违反相关法律法规和
规定的，由医院纪委、监察部门责令整改，并予以相应的纪律处分。

第十七条医院住院病案管理与疾病分类工作中有意窜改病案信息、虚报、遗漏紧要信息等严重违纪行为，将依法追究相关人员的法律责任。

第十八条对于住院病案管理与疾病分类工作中的违法违规情况，
医院将及时上报卫生部门，接受相关监督和检查。

第五章附则
第十九条医院住院病案管理与疾病分类工作的具体操作细则由医
疗质量管理部门订立并逐级报批。

第二十条本制度自颁布之日起施行，原有相关制度和规定与本制
度不全都的，以本制度为准。

第二十一条医院住院病案管理与疾病分类工作的具体流程和标准
可依据实际需要进行适当调整，并及时更新和公布。

第二十二条本制度解释权归医院负责人全部。

注：本规章制度所使用的术语和词语应与医疗法律法规、行业标准、术语规范等保持全都。