付德才教授运用清热凉血调营法治疗乙型肝炎相关肝衰竭临床经验
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中西医结合肝病杂志 ２０１８年第 ２８卷第 １期
·ห้องสมุดไป่ตู้４１ ·
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—０２６４．２０１８．０１．０１４
· 老 中 医 心 法 ·
付德才教授运用清热凉血 调营 法治 疗 乙型肝 炎相关肝衰
竭临床经验 冰
李赕 光 华 忠 过 小叶 付 德 才
无锡市第五人 民医院 中西医结合科 （江 苏 无锡 ，２４４００５）
之邪 ，热毒炽盛 ，邪盛正气不 虚或正气 偏虚 ，邪正相争 ，此时应驱 邪为主 。慢加急性肝衰竭 常是伏邪里 发 ，表现为湿热里证 ，见身 目尿黄 ，便结 ，纳呆 ，泛呕 ，舌 红苔 黄腻或 白厚腻 ；或兼 见表证 不 解 ，见恶 风 、发热 、头身痛 、皮疹等 。需要重用通腑泻 热之 品直折 鸱张热毒 』，有截 断之 功 。表 证未 解者 酌情 配伍 银翘 散 、桑 菊 饮等清里兼解表微汗 以驱表邪 。若邪 热化 火 ，疫毒 内陷，病情急 剧进展为瘟黄 ，表现为黄疸迅 速加深 ，见烦 躁不 宁或高 热 口渴 ， 呕恶频繁 ，纳呆 ，疲惫 困重 明显 ，胁灼胁 痛 ，舌红绛 苔黄燥 ，脉 弦 大或弦滑数 。需清营凉血救 阴 、泻火解 毒 ，应及早使 用大 黄 、黄 芩 、黄连 、栀子 、紫草 、白花蛇 舌草 、龙胆草 、水牛角 等 ，配合通腑 攻 下灌肠等治疗 。此阶段时 间较短 ，如不予雷霆之力截断治疗 ， 不 足 以 力 挽 狂 澜 。 ２．２ 肝 衰竭恢复 中后期 肝衰竭 中后期 表现为湿热毒邪胶着 ， 而正气 虚损明显 ，故付 师重视扶 正祛邪 。肝衰竭 中后期类 似 阳 黄向阴黄转化 ，此 阶段黄疸 不甚 鲜 明，蕴 结肌肤 ，类 似“阴黄 ”， 临证则 投黄芪 、党参 、茵 陈、赤 芍 、鳖 甲、田七 、郁金 、茜 草 、青 蒿 、 柴 胡 、丹皮 、栀子 、佛手 、香橼 等药物 。此阶段 持续时 间较长 ，并 发症较 多 ，需坚守调整 ，以防邪毒复炽 。 ２．３ 肝 衰竭神志异常 肝 衰竭进 展至热 毒炽盛 ，毒 陷心包 ，湿 邪 阻遏 神窍可致神 昏，常出现反应 迟钝 ，计数 能力差 ，或认 知功 能下 降等失神表现 ，或有谵 妄 、烦 躁不 安等性格 改变 ，或 目光晦 暗、嗜睡等 。付师认 为 此时需 急 予安 宫牛 黄丸 ，或配伍 水 牛角 （大剂量 ）、玄参 、莲 子心 、菖 蒲等 开窍 醒神清 心之 剂 ，此为 防治 神 昏 凶 险逆 证 的关 键 。 ２．４ 注重补脾气养肝 阴 付教 授认 为肝衰 竭之 阴黄 由于 肝郁 湿 阻导致 ，早期患者感染湿热疫毒 ，肝气不疏 ，克伐脾土 ，日久则 脾虚不能运化水 湿致 水湿困阻 ，气机不 畅致络 脉瘀 阻。此外 ，由 于病程长 ，或因错用或过投寒 凉药物 ，热证 逐渐 减少 ，湿邪则 迁 延缠绵 ，正气渐虚 ，肝脾 肾受损 ，故虚实夹杂常见 。肝为 刚脏 ，体 阴用 阳，主升主动 ，调节一 身气 机 ，其病 以实证为 主 ，其虚多为肝 阴虚 、肝 血虚 ，故养肝 阴尤 为重 要 ，但不可使用滋腻之 品 ，防助湿 胶着 ，常选 用 白芍 、生地 、枸杞 、石斛 、五味子等 。
乙型肝炎相关性 肝 衰竭 治疗 应对 不 同时期 及 不 同并发 症 辨证 治疗 ，均围绕清 营 、凉血 、解 毒 、健脾 、柔肝 、补 肾进 行 ，但 侧 重不 同。除常规中药内服外，常配合中药保 留灌肠 ，中药敷贴等外 治 法 。 ２．１ 肝 衰竭前驱期及 早期 付师 认为肝 衰竭早 期为感 受疫 毒
乙型肝炎 相关 性肝衰竭病 因为感受 湿热 疫毒之 邪 ，加之人 体正气不足 。其病 机为疫毒侵 袭 ，或伏邪 日久 ，肝 阴暗耗 ，气机 不畅 ，脾气虚损 ，毒 、热 、湿蕴结于肝胆 ，邪热 化火 ，疫毒 内陷而发 病 。肝 阴被劫 ，疏泄失常 ，胆 汁失于 常道 ，黄疸迅 速加深 ，目黄 、 身黄 、小 便黄赤 ，肤 色如金 ，胁 肋胀 痛刺痛 ，心烦 易怒 ；湿 邪阻遏 气机 ，恶心呕吐 ，神疲乏 力 ，纳呆痞满 ；湿蕴肌表 ，见皮肤搔痒 ；或 毒陷心 包 、蒙蔽 清窍 ，伤 及 营血 ，神志 异常 ，谵妄 躁动 、抽搐 ，嗜 睡 ，进 而神 昏；热毒入 营动血 ，迫血妄行 ，或见衄血 、便 血 ，或肌肤 瘀斑 ，舌 质红绛 ，脉 弦滑 或数 ；热毒灼 津生痰 ，脾 气运化 失职 ，瘀 阻脉络 、聚水 内停 ，致臌胀 、悬饮 ，脘腹 或胀或痛 ，小便 短赤 ，或癃 闭 ；病情 进展 至亡 阴之证 ，可见 大汗 淋漓 ，或汗 出如 油 ，色黄 而 粘 ，或 四肢厥 冷 、脉细微 欲绝 而厥脱 。付师认为肝衰竭病理 因素 归纳为湿 、热 、疫毒 、瘀 、虚 ，早期 肝 衰竭湿 热毒 火炽 盛 ，邪实 为 主 ；中期肝 衰竭湿热 毒瘀 胶 着 ，正气 不足 ；后 期 正气 虚损 为 主 ， 脾 、肝 、肾受损 ，亦 夹湿热稽留 ，表 现为虚实夹杂证 ，正虚邪 恋。 ２ 临 证 治 疗 心得
付德才教授师从全 国名 老 中医 、著 名 中医肝病专 家杨 世忠 教授 ，目前 系江 苏省 中医 药学会 肝 病专 业委 员会 副 主任 委员 、 无锡 市知名肝病 中医专 家 ，从 事 中西 医 结合 肝病 诊 疗工 作 ３Ｏ 年 ，积 累有丰 富的临床经验。肝衰竭是临床上 的危急重症疾病 ， 病理 特征为肝细胞大面积坏 死 ，肝功 能急剧恶 化 ，治疗效 果差 ， 死亡 率高 ，属 中医“黄疸 （急黄 、瘟黄 ）、肝瘟”范 畴。付教授在 继 承前 辈医家“诸病黄 家 ，但 利其 小便 ”，“治黄需 解毒 ，毒 解黄 易 除”和 “治 黄必 治血 ，血 行 黄 易 却 ”、“治 黄 要 治 痰 ，痰 化 黄 易 散 ” 、凉血活血 等 治疗 原则 基础 上 ，提 出清营 凉血 解毒健 脾法在 乙型肝 炎相关性急 （亚 急）性肝衰竭 、慢（加亚急 ）性肝 衰 竭 的临床 治疗 上取得了 良好 效果 。笔 者有幸 随付 师侍诊 ，学 习 中医治疗肝 衰竭经 验并将 之 应用 临床 实践 ，现概 述如 下 ，供 同 行参考 。 １ 病因病机及临床表现
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ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—０２６４．２０１８．０１．０１４
· 老 中 医 心 法 ·
付德才教授运用清热凉血 调营 法治 疗 乙型肝 炎相关肝衰
竭临床经验 冰
李赕 光 华 忠 过 小叶 付 德 才
无锡市第五人 民医院 中西医结合科 （江 苏 无锡 ，２４４００５）
之邪 ，热毒炽盛 ，邪盛正气不 虚或正气 偏虚 ，邪正相争 ，此时应驱 邪为主 。慢加急性肝衰竭 常是伏邪里 发 ，表现为湿热里证 ，见身 目尿黄 ，便结 ，纳呆 ，泛呕 ，舌 红苔 黄腻或 白厚腻 ；或兼 见表证 不 解 ，见恶 风 、发热 、头身痛 、皮疹等 。需要重用通腑泻 热之 品直折 鸱张热毒 』，有截 断之 功 。表 证未 解者 酌情 配伍 银翘 散 、桑 菊 饮等清里兼解表微汗 以驱表邪 。若邪 热化 火 ，疫毒 内陷，病情急 剧进展为瘟黄 ，表现为黄疸迅 速加深 ，见烦 躁不 宁或高 热 口渴 ， 呕恶频繁 ，纳呆 ，疲惫 困重 明显 ，胁灼胁 痛 ，舌红绛 苔黄燥 ，脉 弦 大或弦滑数 。需清营凉血救 阴 、泻火解 毒 ，应及早使 用大 黄 、黄 芩 、黄连 、栀子 、紫草 、白花蛇 舌草 、龙胆草 、水牛角 等 ，配合通腑 攻 下灌肠等治疗 。此阶段时 间较短 ，如不予雷霆之力截断治疗 ， 不 足 以 力 挽 狂 澜 。 ２．２ 肝 衰竭恢复 中后期 肝衰竭 中后期 表现为湿热毒邪胶着 ， 而正气 虚损明显 ，故付 师重视扶 正祛邪 。肝衰竭 中后期类 似 阳 黄向阴黄转化 ，此 阶段黄疸 不甚 鲜 明，蕴 结肌肤 ，类 似“阴黄 ”， 临证则 投黄芪 、党参 、茵 陈、赤 芍 、鳖 甲、田七 、郁金 、茜 草 、青 蒿 、 柴 胡 、丹皮 、栀子 、佛手 、香橼 等药物 。此阶段 持续时 间较长 ，并 发症较 多 ，需坚守调整 ，以防邪毒复炽 。 ２．３ 肝 衰竭神志异常 肝 衰竭进 展至热 毒炽盛 ，毒 陷心包 ，湿 邪 阻遏 神窍可致神 昏，常出现反应 迟钝 ，计数 能力差 ，或认 知功 能下 降等失神表现 ，或有谵 妄 、烦 躁不 安等性格 改变 ，或 目光晦 暗、嗜睡等 。付师认 为 此时需 急 予安 宫牛 黄丸 ，或配伍 水 牛角 （大剂量 ）、玄参 、莲 子心 、菖 蒲等 开窍 醒神清 心之 剂 ，此为 防治 神 昏 凶 险逆 证 的关 键 。 ２．４ 注重补脾气养肝 阴 付教 授认 为肝衰 竭之 阴黄 由于 肝郁 湿 阻导致 ，早期患者感染湿热疫毒 ，肝气不疏 ，克伐脾土 ，日久则 脾虚不能运化水 湿致 水湿困阻 ，气机不 畅致络 脉瘀 阻。此外 ，由 于病程长 ，或因错用或过投寒 凉药物 ，热证 逐渐 减少 ，湿邪则 迁 延缠绵 ，正气渐虚 ，肝脾 肾受损 ，故虚实夹杂常见 。肝为 刚脏 ，体 阴用 阳，主升主动 ，调节一 身气 机 ，其病 以实证为 主 ，其虚多为肝 阴虚 、肝 血虚 ，故养肝 阴尤 为重 要 ，但不可使用滋腻之 品 ，防助湿 胶着 ，常选 用 白芍 、生地 、枸杞 、石斛 、五味子等 。
乙型肝炎相关性 肝 衰竭 治疗 应对 不 同时期 及 不 同并发 症 辨证 治疗 ，均围绕清 营 、凉血 、解 毒 、健脾 、柔肝 、补 肾进 行 ，但 侧 重不 同。除常规中药内服外，常配合中药保 留灌肠 ，中药敷贴等外 治 法 。 ２．１ 肝 衰竭前驱期及 早期 付师 认为肝 衰竭早 期为感 受疫 毒
乙型肝炎 相关 性肝衰竭病 因为感受 湿热 疫毒之 邪 ，加之人 体正气不足 。其病 机为疫毒侵 袭 ，或伏邪 日久 ，肝 阴暗耗 ，气机 不畅 ，脾气虚损 ，毒 、热 、湿蕴结于肝胆 ，邪热 化火 ，疫毒 内陷而发 病 。肝 阴被劫 ，疏泄失常 ，胆 汁失于 常道 ，黄疸迅 速加深 ，目黄 、 身黄 、小 便黄赤 ，肤 色如金 ，胁 肋胀 痛刺痛 ，心烦 易怒 ；湿 邪阻遏 气机 ，恶心呕吐 ，神疲乏 力 ，纳呆痞满 ；湿蕴肌表 ，见皮肤搔痒 ；或 毒陷心 包 、蒙蔽 清窍 ，伤 及 营血 ，神志 异常 ，谵妄 躁动 、抽搐 ，嗜 睡 ，进 而神 昏；热毒入 营动血 ，迫血妄行 ，或见衄血 、便 血 ，或肌肤 瘀斑 ，舌 质红绛 ，脉 弦滑 或数 ；热毒灼 津生痰 ，脾 气运化 失职 ，瘀 阻脉络 、聚水 内停 ，致臌胀 、悬饮 ，脘腹 或胀或痛 ，小便 短赤 ，或癃 闭 ；病情 进展 至亡 阴之证 ，可见 大汗 淋漓 ，或汗 出如 油 ，色黄 而 粘 ，或 四肢厥 冷 、脉细微 欲绝 而厥脱 。付师认为肝衰竭病理 因素 归纳为湿 、热 、疫毒 、瘀 、虚 ，早期 肝 衰竭湿 热毒 火炽 盛 ，邪实 为 主 ；中期肝 衰竭湿热 毒瘀 胶 着 ，正气 不足 ；后 期 正气 虚损 为 主 ， 脾 、肝 、肾受损 ，亦 夹湿热稽留 ，表 现为虚实夹杂证 ，正虚邪 恋。 ２ 临 证 治 疗 心得
付德才教授师从全 国名 老 中医 、著 名 中医肝病专 家杨 世忠 教授 ，目前 系江 苏省 中医 药学会 肝 病专 业委 员会 副 主任 委员 、 无锡 市知名肝病 中医专 家 ，从 事 中西 医 结合 肝病 诊 疗工 作 ３Ｏ 年 ，积 累有丰 富的临床经验。肝衰竭是临床上 的危急重症疾病 ， 病理 特征为肝细胞大面积坏 死 ，肝功 能急剧恶 化 ，治疗效 果差 ， 死亡 率高 ，属 中医“黄疸 （急黄 、瘟黄 ）、肝瘟”范 畴。付教授在 继 承前 辈医家“诸病黄 家 ，但 利其 小便 ”，“治黄需 解毒 ，毒 解黄 易 除”和 “治 黄必 治血 ，血 行 黄 易 却 ”、“治 黄 要 治 痰 ，痰 化 黄 易 散 ” 、凉血活血 等 治疗 原则 基础 上 ，提 出清营 凉血 解毒健 脾法在 乙型肝 炎相关性急 （亚 急）性肝衰竭 、慢（加亚急 ）性肝 衰 竭 的临床 治疗 上取得了 良好 效果 。笔 者有幸 随付 师侍诊 ，学 习 中医治疗肝 衰竭经 验并将 之 应用 临床 实践 ，现概 述如 下 ，供 同 行参考 。 １ 病因病机及临床表现