胆道镜探查病程

2019年09月02日10时10分首次病程记录
患者付华珍，女，56岁，因“胆总管探查、T管引流术后2月”收入我院外三科病区。

病例特点如下：
1、中年女性，急性起病，病程短。

2、以“胆总管探查、T管引流术后2月”为主要临床表现。

3、主要症状：患者入院前2月，因“胆囊结石、胆总管结石”于我院行“胆囊切除术、胆道镜胆总管探查、T管引流术”，术后经“保肝、抗感染”等对症治疗，带T管回家修养，现患者无右上腹疼痛、无畏寒、发热，无陶土样大便等不适，今为行“经T管胆道探查，胆总管取石”入院。

患者患病以来，神志清楚，精神可，二便正常，近期无明显体征减轻。

4、既往疾病史：高血压病4年，口服“氨氯地平”控制血压；2004年因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，余未问及特殊病史。

5、入院时查体：体温36.3℃脉搏66次／分呼吸19次／分血压134／81mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，面容正常，表情自如，查体合作，回答切题。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率66次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部详见专科检查。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

5、专科检查：腹部可见陈旧手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛，T管引流通畅，引流出浅褐色清亮胆汁，肠鸣音正常，未问及高调肠鸣音及气过水声。

6、辅助检查：（2019-07-14，本院）肝功能：TB51.8umol/L DB38.1 umol/L IB13.7
umol/L；（2019-07-04，本院）腹部彩超：肝外胆管下段强回声（结石），肝内外胆管扩张。

初步诊断：1.胆总管结石依据：患者中年女性，彩超提示胆总管结石，且前次手术为成功取石，故考虑诊断。

2.T管引流术后依据：患者中年女性，手术史明确，故考虑诊断。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：
1、普外科护理常规，二级护理，普食；
2、完善检查，向上级医师汇报病情；
3、择期手术治疗。

医师签名：田昊手签：
2019年09月03日11时55分张子豪主治医师查房记录今日张子豪主治医师查看患者后指出：患者中年女性，因“胆总管探查、T管引流术后2月”入院，主要表现为：入院前2月，因“胆囊结石、胆总管结石”于我院行“胆囊切除术、胆道镜胆总管探查、T管引流术”，术后经“保肝、抗感染”等对症治疗，带T管回家修养，现患者无右上腹疼痛、无畏寒、发热，无陶土样大便等不适，追问病史无特殊补充，查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹部可见陈旧手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛，T管引流通畅，引流出浅褐色清亮胆汁，肠鸣音正常，未问及高调肠鸣音及气过水声。

辅助检查：肝功能：TB 2 umol/L DB 11.8 umol/L IB
9.2 umol/L ALT 100 U/L AST 116 U/L；血常规、凝血功能、感染标记物未见确切异常，目前诊断：1.胆总管结石依据：患者中年女性，彩超提示胆总管结石，且前次手术为成功取石，故考虑诊断。

2.T管引流术后依据：患者中年女性，手术史明确，故考虑诊断。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

择期手术。

上级医师签名：张子豪手签：医师签名：田昊手签：
2019年09月04日09时43分陈涛副主任医师查房记录
今日陈涛副主任医师查看患者后指出：患者中年女性，神志清楚，精神可，二便正常，昨日嘱患者夹闭T管后未诉有特殊不适，无畏寒、发热等不适，查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹部可见陈旧手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛，T管引流通畅，引流出浅褐色清亮胆汁，肠鸣音正常，未问及高调肠鸣音及气过水声。

目前考虑诊断：1.胆总管结石依据：患者中年女性，彩超提示胆总管结石，且前次手术为成功取石，故考虑诊断。

2.T管引流术后依据：患者中年女性，手术史明确，故考虑诊断。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

现患者术前检查未见确切异常，明日手术。

上级医师签名：陈涛手签：医师签名：田昊手签：
2019年09月04日09时48分术前讨论记录
讨论时间：2019年09月04日08时30分讨论地点：外三科医生办公室
参加人员：林玉泽副主任医师、陈涛副主任医师、曹志刚副主任医师、张子豪主治医师、张铭主治医师、田昊医师、杨松霖医师。

主持人：林玉泽副主任医师
田昊住院医师汇报病史：患者付华珍，女，56岁，因“胆总管探查、T管引流术后2月”入院，入院时查体：体温36.3℃脉搏66次／分呼吸19次／分血压134／81mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，面容正常，表情自如，查体合作，回答切题。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率66次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部详见专科检查。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

（2019-07-14，本院）肝功能：TB51.8umol/L DB38.1 umol/L IB13.7 umol/L；（2019-07-04，本院）腹部彩超：肝外胆管下段强回声（结石），肝内外胆管扩张。

肝功能：TB 2 umol/L DB 11.8 umol/L IB 9.2 umol/L ALT 100 U/L AST 116 U/L；血常规、凝血功能、感染标记物未见确切异常。

术前检查未见确切忌禁症，拟行手术治疗，故提出讨论。

林玉泽副主任医师总结意见：患者中年女性，因“胆总管探查、T管引流术后2月”入院，目前考虑诊断：1.胆总管结石 2.T管引流术后；术前检查未见确切忌禁症，可行经T 管胆道探查，胆总管取石术，术中、术后可能出现：1.麻醉意外；2.术中、术后出血；3.胆道感染；4.胆道穿孔，需急诊手术或胆总管支架置入；5.手术相关胰腺炎；6.Oddi's括约肌损伤；7.无法取尽结石；8.结石复发等；熟悉解剖，术中注意操作，避免副损伤。

医师签名：田昊手签：。