感染诊断与病案分析【共70张PPT】

三、执行诊断标准中的有关说明
（六）感染性疾病本身并发症不列入医院 感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并 肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也 不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓 胸。
三、执行诊断标准中的有关说明
（七）外科感染 1．污染伤口经清创后的感染属医院内三类切口感染。 2．切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染
1．尿检WBC男性≥5个／高倍视野， 临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。 符合下述六条之一即可诊断。
(1)发热。 1、报告医院内结核要慎重。
临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。
烧伤表面的形态或特点发生变化，如：焦痂迅速分离，焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色，烧伤边缘水肿。
(2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 1．清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu／ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu／ml。
则列入医院感染。可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球 者为感染，较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化。 3．胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为 炎性胸水才列入医院感染。
三、执行诊断标准中的有关说明
（八）新生儿感染 1．诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收
情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除外宫内窒息窘迫 等因素造成的宫内肺炎。若为急产、窒息、助产士未及时 清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺
为医院感染; 诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。 4。结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医
院感染。 5．病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需
报告下呼吸道感染
腹部和消化系统
（ 一）、感染性腹泻 （二）、胃肠道感染 （三）、抗菌药物相关性腹泻 （四）、病毒性肝炎 （五）、腹(盆)腔内组织感染 （六）、腹水感染
说明
1．痰液筛选的标准为痰液涂片镜检
鳞状上皮细胞<10个／低倍视野和白细胞>25个/低倍 视野
鳞状上皮细胞:白细胞≤1：2.5
免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状 上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格 限定。
2．应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水 肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。
(二)、胃肠道感染
临床诊断 患者出现发热(≥38℃)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，
无其它原因可解释。 病原学诊断 符合下述三条之一
1．从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养
出病原体。
2．上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原 体、多核巨细胞。
3．手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。
案例四
病人姓名XXX，女、65，入院日期： 年5月8日，感染日期： 年5月29日， 入院诊断2型糖尿病，类风湿性关节炎 ，易感因素：免疫抑制剂、糖尿病，感 染诊断：慢性胆囊炎急性发作，问题： 是否是医院感染？
案例四分析
慢性疾患在医院内急性发作不属于医院感染。本例为慢 性胆囊炎急性发作，不属于医院感染。
感染诊断与病案分析
（优选）感染诊断与病案分析
医院感染：是指住院病人在医院内获得的 感染。
包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染；
但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医 院感染。
诊断程序
几个偶尔误解的问题
发热就是感染？
炎、其它 口腔 其它
呼吸系统
（一）、上呼吸道感染
（二）、下呼吸道感染 （三）、胸膜腔感染
（一）、上呼吸道感染
临床诊断 发热(≥38.0℃超过2天)有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上
呼吸道急性炎症表现。
病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原
微生物。
说明： 必须排除“普通感冒”和非感染性病因(如过敏等)所致的
炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后，在6—8小时 后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列 入医院感染。
2．新生儿鹅口疮列入医院感染。 3 ．新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内
皮肤软组织感染。
四、医院感染常见部位的诊断与案例分析
医院感染部位：12大类 呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染 心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎 血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关性 腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相
关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感 染 中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内 感染
泌尿系统： 手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染 皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或
乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病 骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染 生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜
常见医院内获得出院后发生的感染
常见医院内获得出院后发生的感染
二、医院感染诊断原则
A、下列情况属于医院感染
1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小
时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏 期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后 发生的感染为医院感染。
2．本次感染直接与上次住院有关。
A、下列情况属于医院感染
急性感染+病原学改变
急性感染+X线胸片明显改变或新病变
病原学诊断 符合下述六条之一即可诊断。 1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 2．痰菌定量培养病原菌数≥106cfu／m1。 3．血培养或胸腔积液分离到病原体。 4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的分泌物病原菌
数≥105cfu／ml；经支气管肺泡灌洗，病原菌数 ≥104cfu／ml；原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病 原菌数必须≥103cfu／ml 5．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定 植的细菌或其它特殊病原体。 6．免疫血清、组织病理 病原诊断证据。
《医院感染诊断标准》中：由于诊疗措施激活的潜在性 感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染属于医院感染！ 按标准这例患者肺结核是不是医院感染？
案例三分析
1、报告医院内结核要慎重。本例仅凭X线形态改变， 不要报。但要加强痰菌涂片和培养检查。 2、即使痰菌阳性，如果是术后没有多少天发现的， 要考虑是否先前的社区感染（入院时有否胸片检 查）？ 3、如果先前胸片拍过，阴性。而术后两周内胸片明 显进展，通常不是结核的表现，而且其他病原体引 起的感染。
原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
1．粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。
2．常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。
3．从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到 诊断标准。
4．从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系 肠道病原体所致。
请问，该例是否为上呼吸道医院感染？
案例一分析
患者为普通感冒
手术后第三天，体温连续两天波动在38.1-
38.4℃为术后吸收热
不属于医院感染诊断标准中的上呼吸道感 染
案例二
神经内科一回顾性病例，患者入院后第 10天，即5月18号11:00时出现咳嗽、咽
部充血，体温38.9℃，血常规：示白细胞 、单核细胞、嗜中性细胞均在正常范围内 ，肺部听诊无异常，当天给予快克、青霉 素治疗，于5月19号23:00体温逐渐降至 38℃以下。
三、执行医院感染诊断标准的有关说明
——2005版《临床医院感染学》
（一）为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一
定的可比性，需要统一标准。
（二）医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学 意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内，如MRSA、 VRE、ESBLs携带者等。
（三）社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间 超过其平均潜伏期还加长2天（48hr）的时间，发病者才 列为医院内感染。
细菌培养阳性就是感染？ 定植就会感染？
抗菌药物是退热药？ 2个药一定比1个药好？ 预防用药没得错？
诊断依据
诊断医院感染的意义
及时发现和正确诊断医院感染是治疗医
院感染的前提
及时发现和诊断医院感染是作好医院感
染监测的基本条件
及时发现和诊断医院感染是医院感染暴 发控制的关键
常见医院内获得出院后发生的感染
（三）、胸膜腔感染
临床诊断 发热，胸痛，胸水呈脓性、或带臭味； 胸水常规：白细胞计数≥1000X106/L。 病原学诊断 符合下述两条之一 1.胸水培养分离到病原菌。 2．胸水涂片见到细菌。
说明
1．胸水发现病原菌，则不论胸水检查结果如何，均 可作出病原学诊断。
2．应强调胸水的厌氧菌培养 。 3．邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，不列
(三)、抗菌药物相关性腹泻
临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便
3．病变---——气道者为气管一支气管炎；
---——肺实质炎症(X线显示)者为肺炎 (包括肺
脓肿)。
案例三
一例颅脑损伤患者，入院时肺部无感染症状，无咳嗽、咳
痰，呼吸音清，体温正常，血常规检查WBC正常。入院 当天行左额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术，气管 切开插管术后3天，体温升高（尤其是下午）、痰多 、肺部罗音、WBC升高，痰涂片（-），前两次痰培 养（-），第三次、第四次是金黄色葡萄球菌。X线检 查结论为肺结核。临床诊断肺结核。
3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒 血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新 的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核
杆菌等的感染。 6．医务人员在医院工作期间获得的感染。
B、下列情况不属于医院感染
1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染如单 纯疱疹、弓形体病、 水痘等。 4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断
上呼吸道急性炎症。 普通感冒：早期症状以鼻部卡他症状为主，可有喷嚏、鼻塞、
流清水样及全身症状，或仅有低热。 外周血象：白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞比例相对增大。
案例一
有一病人，手术后第三天，体温连续两天 波动在38.1-38.4℃，伴流涕、咳嗽、咳少 量白色粘痰，做了胸片检查无异常，血象 不高。医生用了抗病毒、止咳化痰药后体 温恢复正常，症状减轻，没有用抗菌药物。
(一)、感染性腹泻
临床诊断 三条之一即可诊断。 1．急性腹泻，粪便常规白细胞≥10个／ 高倍视野
。 2. 急性腹泻，(症状+体征)伴发热、恶
心、呕吐、腹痛等。
3．急性腹泻，连续2天，或1天水泻5次以上。
说明：急性腹泻次数应≥3次／24小时 应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗
三、执行诊断标准中的有关说明
（四）痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多种细菌，
因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。
（五）病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒 中，几小时内即入院，病前健康无感染，这类病人发 生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染。
——因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染， 如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可 致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发 生在24小时左右。
发热，胸痛，胸水呈脓性、或带臭味；
常见医院内获得出院后发生的感染
(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 符合上述规定即可诊断并具有下述四条之一即可诊断
新6．生医儿脐务部人有员红在肿或医有院脓工性作渗出期物间。获得的感染。
潜伏期：使用抗生素的1-10天发病
（ 七） 、婴儿2脓疱．病 慢性气道疾患患者稳定期---(15天)
请问此病人是否是上呼吸道感染？
案例二分析
患者5月18-19日体温大于38度，有咽炎，
即使没有超过2天，但药物降温，我们仍诊 断为医院上呼吸道感染。
（二）、下呼吸道感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1．症状---咳嗽、痰粘稠，体征---肺部湿罗音，并 有下列情况之一： 胸水培养分离到病原菌。