胃ESD标本的病理取材及切片制作方法

胃ESD标本的病理取材及切片制作方法
杨京彦1，管冰心1，王海涛1，王晓映1，滕国鑫1，季昌华1，于洁1，张廷国1，2，周成军1
【摘要】摘要:目的探讨胃内镜下黏膜剥离(endoscopic submucosal dissection，ESD)标本的病理取材及切片的制作方法和注意事项。

方法回顾28例胃ESD标本的取材及制片流程，将标本全部规范取材，多组织块有序摆放加固脱水，顺序包埋制片。

结果28例中，前期10例标本全部取材，每个脱水盒独立包埋1个组织块，单病例蜡块数最多16个;后期18例采用每个脱水盒多个组织块顺序包埋，单病例蜡块数最多6块; 18例中有4例同一脱水盒中组织块数﹥4块，包埋后组织块未在同一平面，切片显示组织部分缺失，其余14例每脱水盒中组织块数≤4块，脱水包埋后组织平整，切片显示组织切缘完整，胃黏膜层次清晰。

结论胃ESD标本的规范化取材、制片有利于准确病理诊断。

【期刊名称】临床与实验病理学杂志
【年(卷),期】2015(000)008
【总页数】3
【关键词】关键词:胃内镜下黏膜剥离;取材;蜡块制片
内镜下黏膜剥离(endoscopic submucosal dissection，ESD)技术是由日本专家Gotoda等于1999年首先报道的新技术，在内镜黏膜切除(endoscopic mucosal resection，EMR)的基础上发展而来。

选择适用的特殊电切刀(IT刀、Dua刀、Hook刀等)对超过2 cm的早期胃癌及癌前病变进行一次性完整的黏膜剥离切除，2001年将其正式命名为ESD［1］。

ESD技术因具有创伤小、恢
复快、局部复发率低等优点而逐渐受到临床医师的重视。

作者单位:1山东大学第二医院病理科，济南2500332山东大学齐鲁医院病理科，济南250012
网络出版时间:2015－8－20 16:47
网络出版地址: /kcms/detail/34.1073.R.20150820.1647.028.html
目前ESD技术已在日本广泛应用于早期消化道肿瘤的内镜治疗，近几年我国也逐渐将其应用于临床并取得了突飞猛进的发展。

胃ESD标本需要详细准确的病理诊断印证反馈临床所见，标准的胃ESD标本取材和制作与准确详细的病理诊断密切相关。

胃ESD标本与常规的手术和活检组织标本相比，其在固定、取材及制片技术上有独特之处［2］。

现将我院近年开展消化道早期胃癌研究中逐步探索并不断改进的胃ESD标本的取材及制片方法和注意事项总结如下。

1材料与方法
1.1材料选取2013年8月～2015年4月早期胃癌及癌前病变ESD标本28例。

包括13例黏膜内癌，5例高级别上皮内瘤变，2例低级别上皮内瘤变，8例非肿瘤病变(重度肠化萎缩、重度活动性炎伴糜烂及修复性病变等)。

1.2方法
1.2.1标本固定内镜下切除后充分伸展胃ESD标本，在标本边缘用不锈钢细针完整地固定于泡沫塑料上，暴露病变。

固定时要使黏膜边缘充分伸展，确保边缘黏膜平滑肌和黏膜上皮同时被细针垂直穿过固定，避免黏膜平滑肌收缩弯曲而导致黏膜切缘内卷，造成镜下观察切缘出现假阳性(图1)。

在固定ESD标本的泡沫塑料上标记其在体内的相对位置，例如口侧、肛侧、前壁、后壁等，
肉眼观察黏膜表面的颜色，是否可见明显的病变并拍照。

固定标记好的标本及时浸没于10%中性福尔马林中固定12～48 h(图2)。

1.2.2标本取材前测量记录固定后ESD标本切除黏膜的最大、最小直径和厚度，比对固定前照片，观察黏膜表面有无明显病变、大体分型，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂，病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系，病变与黏膜侧切缘最近距离。

1.2.3标本取材认真阅读临床ESD内镜所见和描述，先确定病变分型、位置及范围，将主要病变置于第一刀的位置并有效取材。

确定病变后再选择标本取材改刀方向，查看病变距黏膜切缘距离，选取垂直于最近切缘切线方向进行切割(第一刀取材在病变最显著处)，并用染料标记选取切缘(采用Bradly色标剂，含七种不同颜色，可定向标本不同切缘);确定垂直切割方向后，将欲切割方向黏膜纵轴最长距离与取材脱水盒比对，若长于脱水盒有效距离，需在平行切缘切线方向选取合适位置将标本改刀成两片，尽量将黏膜病变纳入同一片取材组织上，便于读片测量。

确定是否水平改刀后，先进行水平方向切割，再进行垂直切割。

切割前标本拍照，垂直切割时，在最显著病变部位距病灶旁侧1 mm下刀，再按2～3 mm的距离向两侧平行地切割组织，将所有组织取材检查(图3、4)。

1.2.4标本取材后摆放取材后拍照标记组织块序号，将取材后的组织块按照顺序依次放入脱水盒(或是分区装盒)，先在脱水盒中垫薄层海绵，放入后再加覆3 mm厚的海绵，确保组织块在脱水盒中位置固定，减少脱水过程对组织块收缩扭曲的影响，每个脱水盒放入组织块一般不超过4条(图5)。

1.2.5脱水常规梯度乙醇脱水、二甲苯透明、浸蜡。

1.2.6包埋按照脱水盒中组织块顺序进行组织包埋，包埋时将组织立埋(黏膜垂直于包埋盒底面)，保证每个组织块向同一个方向90°翻转，标本最后边缘一个组织块向相反方向90°翻转。

先将包埋盒注入石蜡，手持微倾置于冷台上，将组织块依次放入包埋盒，同时调整包埋盒角度，使包埋盒底部石蜡的凝固与组织块的放入基本同步，然后轻轻按压，使所有组织块的包埋盒底部接触面位于同一平面，最后放上脱水盒底盖，注满石蜡，待完全冷却分离蜡块和模具(图6)。

1.2.7切片和染色每个蜡块均行3 μm厚切片，捞片时注意切片组织方向与蜡块组织方向相同，常规HE染色。

2 结果
本组28例胃ESD中，将2013年8月～2014年9月的10例，采用每个脱水盒独立包埋1块组织，单例蜡块数最多达16块，2014年9月之后的18例，采用每个脱水盒多个组织块顺序包埋，单例蜡块数最多6块，制片效率高，阅片更形象全面(图7)。

18例中有4例，同一脱水盒中组织块数﹥4块，包埋时随着液体石蜡的凝固，过多的组织块不易埋入同一平面，需重切和深切才可将所有组织切全，其余的14例，每个脱水盒中组织块数≤4块，脱水包埋后蜡块组织平整，切片显示切缘完整，胃黏膜层次清晰(图8)。

3 讨论
临床早期胃癌的诊断依赖于规范化的取材及病理诊断。

自2013年，我院消化内镜中心引入开展ESD技术。

最初送检胃ESD标本时，仅将标本简单固定，取材时将标本每2 mm改刀全部取材，改刀选取方向较为随意，每个脱水盒一个组织块逐一单纯包埋固定，虽然镜下可观察送检标本的全貌，但发现诸多问
题:固定时黏膜边缘未穿透黏膜肌，固定后切缘内卷;改刀方向未通过最近切缘，以致不能回馈临床手术切缘状态;组织过长脱水后扭曲，不易镜下观察病变的类型、浸润深度;单个组织块脱水包埋，蜡块数量多，工作效率低等。

针对上述问题，查阅国内外的相关文献［2－6］，在实践中不断摸索改良:加强与临床内镜医师的沟通，大体标本固定时采用专用的不锈钢细针，将黏膜充分伸展，边缘黏膜平滑肌和黏膜上皮同时被细针垂直穿过固定，避免出现切缘内卷;取材前观察病变范围、切缘情况，拍照，规范改刀方向，便于观察病变的全貌及规范化病理诊断;将多组织块(≤4块)有序排放于同一脱水盒，加固脱水、顺序包埋，所制蜡块组织平整，可保证切片质量，提高工作效率。

规范有效的病理取材及制片是胃ESD标本规范化病理报告及准确诊断的必备前提，也是最后完成ESD标本病理诊断复原图所必须的，有助于病理医师和临床内镜医师点对点复核病变，不断提高早期胃癌的认识，有助于临床进一步治疗方法的选择及早期胃癌的临床防治。

参考文献:
［1］Ono H，Kondo H，Gotoda T，et al.Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer［J］.Gut，2001，48(2): 225－9.
［2］中华医学会消化内镜学分会病理学协作组.中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识(草案)［J］.中华消化内镜杂志，2014，31(9): 481－5.
［3］Shim C N，Lee S K.Endoscopic submucosal dissection for undifferentiated-type early gastric cancer: do we have enough data to
support this［J］? World J Gastroenterol，2014，20(14): 3938－49.［4］朱明华.提高胃黏膜活检病理诊断共识［J］.临床与实验病理学杂志，2010，26(6): 647－8.
［5］Yoshida N，Naito Y，Sakai K，et al.Outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors in elderly people［J］.Int J colorectal Dis，2010，25(4): 455－61.
［6］Kakushima N，Fujishiro M.Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms［J］.World J Gastroenterol，2008，14(19): 2962－7.
doi: 10.13315/ki.cjcep.2015.08.028。