南阳高新区管委会办公室关于印发高新区2013年新型农村合作医疗统

南阳高新区管委会办公室关于印发高新区2013年新型农村合
作医疗统筹补偿方案的通知
【法规类别】医务工作
【发文字号】宛开管办[2013]3号
【发布部门】南阳高新区管委会
【发布日期】2013.01.28
【实施日期】2013.01.01
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
南阳高新区管委会办公室关于印发高新区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
（宛开管办〔2013〕3号）
产业集聚区工业园管委会，张衡、百里奚街道办事处，区直有关单位，各新农合定点医疗机构：
根据河南省卫生厅、河南省财政厅、河南省中医管理局关于印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见（2013年版）的通知》（豫卫农卫〔2012〕20号）文件精神，结合我区实际，经管委会研究，制定《南阳高新区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案》，现予印发，请认真遵照执行。

南阳高新区管委会办公室
2013年1月28日
南阳高新区2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案
一、基本原则
（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。

新增各级财政补助资金主要用于住院大病医疗费用补助，也可适当用于门诊小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。

既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。

根据当地经济发展状况和医疗消费水平，各地可根据实际适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。

在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。

适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。

二、补偿方案
（一）统筹模式
实行“大病统筹＋乡级门诊统筹＋家庭账户”模式，以大额医疗费用补助为主。

兼顾小额医疗费用补助，将严重影响农民健康的门诊病人的医疗支出纳入补助范围。

（二）基金分配
1、家庭账户基金：年度内农民个人缴纳的60 元，全部打入家庭账户，占基金总额的17.65 %。

2、门诊统筹基金：年度内按人均30元标准提取，占基金总额的8.82%，全部用于乡级门诊统筹及门诊慢病和特殊病种的医疗费用补助。

3、大病统筹基金：年度内大额统筹基金人均250元，占基金总额的73.53 %。

主要用于乡级以上（含乡级）住院病人的大额医疗费用补助。

（三）基金补偿范围
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
1、应当由公共卫生负担的；
2、应当从工伤保险基金中支付的；
3、应当由第三人负担的；
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；
5、在境外就医的；
6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的；
7、在省内非定点医疗机构就诊住院所发生的医疗费用。

（四）家庭账户基金及门诊统筹补助办法
参合农民家庭账户基金以户为单位统筹使用，但必须在乡、村两级新农合定点医疗机构使用，家庭账户基金实行递减制度，家庭账户基金用完后，再发生的门诊医疗费用，才能进入乡级门诊统筹，范围内可补费用按照60%的比例进行补偿，乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，区内包干使用。

特殊重大病种门诊医疗费用补助办法：为解决部分参合农民因患特殊重大门诊医疗费用负担过重问题，根据《河南省卫生厅河南省财政厅关于提高精神病等部分病种新农合补偿标准的通知》（豫卫农卫〔2012〕5号）的规定，对终末期肾病透析治疗、血友病凝血因子治疗的门诊就诊费用，限额（次）标准内按80%补助。

将恶性肿瘤、慢性肾功能不
全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病五种特殊病种门诊治疗费用按70%的比例报销。

特殊重大病种门诊若手术治疗在当年者，其最高支付限额以当年实际获得的统筹补偿金额累计计算不超过15万元。

（五）住院补偿
1、合理设置起付线和封顶线。

凡符合住院条件，在各级定点医疗机构住院连续72小时以上（急诊和死亡病例除外），费用超出起付线可享受住院大额补助。

在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级200元、县级700元、市级Ⅰ类1000元、市级Ⅱ类1500元、省级Ⅰ类2000元、省级Ⅱ类3000元、省外3000元。

14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。

参合人员在县级及以上中医医院住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。

大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到15万元。

2、科学设定补偿比例。

为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例。

具体比例如下：。