急性失血性休克液体复苏中国专家共识
创伤失血性休克中国急诊专家共识2023解读PPT课件
04 手术治疗时机选择和术式探讨
手术治适应证和禁忌证分析
适应证
对于创伤失血性休克患者，若经过积极 的液体复苏等初步治疗后，血流动力学 仍不稳定或存在持续性出血等情况，应 考虑手术治疗。此外，对于需要手术修 复的损伤器官或组织，也应尽早进行手 术治疗。
VS
禁忌证
在患者生命体征极不稳定、存在严重合并 伤或多发伤等情况下，手术治疗可能存在 较高风险，应谨慎评估手术利弊并做出决 策。同时，对于已明确无手术指征或无法 通过手术治疗改善预后的情况，应避免不 必要的手术干预。
。
未来研究方向和趋势预测
开展多中心、大样本的临床研究，验证共识中推荐的治 疗措施的有效性和安全性。
推动智能化、信息化技术在创伤失血性休克救治中的应 用，提高救治效率和准确性。
加强基础研究和转化医学研究，深入探讨创伤失血性休 克的病理生理机制和新型治疗方法的研发。
加强国际交流与合作，借鉴国际先进经验和技术，推动 我国创伤失血性休克救治水平的不断提升。
患者因高处坠落导致骨盆骨折和腹腔内出血，经MDT团队 评估后，决定采用非手术治疗方式进行止血和稳定病情， 待病情稳定后再进行手术治疗，最终患者康复出院。
未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和学科之间的交叉 融合，多学科协作在创伤失血性休克救治中 的应用将更加广泛和深入。同时，随着人工 智能、大数据等技术的应用，多学科协作的 效率和效果也将得到进一步提升。
05
多学科协作在创伤失血性休克 中应用
MDT团队建设和运作模式介绍
MDT团队建设
建立包括急诊医学、外科学、重症医学、输 血科、麻醉科等在内的多学科团队，确保团 队成员具备专业知识和技能，并定期进行培 训和演练。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题作者：赵晓东来源：《中华急诊医学杂志》2013年第10期休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%～15%，高技术局部战争发生率可高达25%～30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1 战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏[1-3]。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1 美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或 6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在 70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右；未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250 ml（缓慢输注至少>15 min）伤员无反应再给250 ml，总量不超过500 ml。
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05
并发症预防与处理建议
感染风险防控
严格执行无菌操作
在创伤救治过程中，应严格遵守无菌操作 规范，减少外源性感染的风险。
合理使用抗生素
根据患者病情和病原菌特点，合理选择抗 生素，降低感染发生率。
加强伤口护理
定期更换敷料，保持伤口清洁干燥，促进 伤口愈合。
器官功能障碍监测和处理
密切监测生命体征
持续监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征， 及时发现并处理异常情况。
尿量减少
肾脏对血流灌注减少敏感，尿量减少可能 是休克早期的表现之一。
实验室检查辅助诊断
血常规检查
血红蛋白、红细胞压积等指标可以反映失血程 度。
凝血功能检查
凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标 可以评估患者的凝血功能状态。
电解质及酸碱平衡检查
血钠、血钾、血氯及血气分析等指标有助于了解患者的内环境稳定情况。
加强医护人员之间的沟通 与协作，提升团队整体救 治能力。
Hale Waihona Puke 完善培训机制和继续教育体系
加强急诊医护人员创伤失血性休克相关知识和技 能的培训，提高救治能力。
定期开展模拟演练和实战演练，提升医护人员应 对突发事件的快速反应能力和救治水平。
鼓励医护人员参加国内外学术交流活动，不断更 新知识和技能，提高专业素养。
解读目标
本次解读旨在深入剖析《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》的核心内容和实践指导意义，帮助急诊医 护人员更好地理解和应用该共识。
期待成果
通过本次解读，期待急诊医护人员能够全面掌握创伤失血性休克规范化救治的流程和标准，提高临床救治能力和 水平，为患者提供更加优质、高效的急诊医疗服务。同时，也期待该共识能够在全国范围内得到广泛推广和应用 ，为提升我国创伤失血性休克整体救治水平做出贡献。
液体复苏限制性
氧
FiO2 0.21，Sa02≥90％，Pa02≥60mmHg，
分
PaC0235-45mmHg
压 监 ❖ 氧和指数(Pa02/FiO2)
测
动脉血氧分压/吸入氧浓度
法
正常条件下氧和指数应该≥300mmHg
氧和指数≤200mmHg，警惕ARDS的可能性。
❖ Abramson：76例创伤休克复苏病人资料
休克一般监测
4. 脉率:脉率/收缩压mmHg 0.5提示正常； 1.0～1.5提示有休克；超过2.0为严重 休克。
5. 尿量 反映肾脏灌注 小于25ml/h，比 重加重提示仍存在肾血管收缩和供血 量不足；血压正常，尿量仍少，比重 偏低者提示急性肾衰竭。尿量大于 30ml/,休克已经纠正。
特殊监测
❖ 20世纪60年代，休克的微循环学说被提出，按照 这个学说，休克更关键的损害是发生在微循环， 因此复苏不再以提升血压为惟一目标，而是更注 重微循环的改善。
❖ 80年代又明确地提出了休克的实质是细胞缺氧的 概念，复苏应以纠正细胞缺氧为目标。
❖ 80年代末，人们更进一步认识到，整体血流动力 学监测不能准确地反映局部组织器官的氧代谢情 况，强调以纠正局部器官缺氧为复苏治疗的终极 目标。
回心血量下降、 休克加重
血压进行性下降 意识模糊
发绀、酸中毒
毛细血管前括约 肌扩张，微静脉
相对收缩
微循环改变
❖ 继续进展（衰竭期、失代偿期 ）
血液高凝 → 红细胞、血小板聚集 → DIC
细胞缺氧 → 溶酶体破裂 → 细胞自溶，损害周 围细胞 → 组织、器官损害 → MODS
代谢紊乱
❖ 酸中毒
酵解产生乳酸，循环差不能清除，肝脏代谢下降 心率减慢、血管扩张、呼吸深快 影响细胞各种膜的功能
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VS
诊断
根据患者的病史、临床表现和体格检查， 结合必要的实验室检查（如血常规、凝血 功能等）和影像学检查（如超声、CT等 ），可对创伤失血性休克进行诊断。同时 ，需密切关注患者的病情变化，及时调整 治疗方案。
03 中国急诊专家共识解读
共识制定背景和过程
01
创伤失血性休克是急诊科常见危重症
创伤失血性休克是急诊科常见的危重症之一，具有起病急、进展快、病
应重视孕妇的全面评估， 包括胎儿状况、凝血功能 、生命体征等，同时加强 器官功能的监测。
治疗策略
在治疗上应注重母体和胎 儿的安全，合理选择手术 时机和方式，避免使用对 胎儿有影响的药物。
合并其他疾病的人群
疾病影响
治疗策略
合并其他疾病如高血压、糖尿病、冠 心病等会对创伤失血性休克的诊断和 治疗产生影响。
初步评估和急救措施
ABCDE评估法
按照气道（Airway）、呼吸（ Breathing）、循环（Circulation） 、神经功能（Disability）、暴露/环 境（Exposure）的顺序进行快速评估 。
保持呼吸道通活动性出血进行直接加压止血，必 要时使用止血带。
THANKS
损伤控制手术的推荐
针对需要手术治疗的患者，本 次共识推荐了损伤控制手术的 理念和方法，为患者提供更加 及时和有效的手术治疗。
多学科协作的强化
本次共识在多学科协作方面进 行了强化，强调了急诊科、创 伤外科、重症医学科、输血科 等多个学科的紧密合作在创伤 失血性休克救治中的重要性。
04 急诊处理和治疗策略
保共识内容的科学性和实用性。
主要内容和推荐意见
早期诊断和评估
共识强调了对创伤失血性休克的早期诊断和评估 的重要性，包括对患者生命体征、出血量、损伤 部位等方面的全面评估。
继续教育：急性失血性休克急诊液体复苏
急性失血性休克的院外急救原则
1.针对病因止血
2.有效的液体复苏
3.快速转运
急性失血性休克急诊的抢救流程
快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的EICU或 医疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估
急诊科是急性失血性休克的第一战场
呼救网络 院外急救 急诊室抢救室
重症加强监护室
应急医疗服务体系 (EMSS)
使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快 转运到最近的医疗中心予以救治
小容量复苏
双重作用机制：
7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗 透压，通过内源性液体转移，促进 组织间液及细胞液进入血管内 6%HES200/0.5——通过维持胶体渗 透压，可延长液体在血管内的维持 时间。
• 对出血未控制的出血性休克患者，应早期
采取控制性复苏，收缩压维持在80－90
mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并
尽快止血。
现场液体复苏液体选择策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏
小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min内）恢复失 血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。
晶胶之争焦点
晶体优点 扩容有效（静脉输注 后即达峰,但持续时间 短） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组 织和血管之间重分布 价格低廉 晶体缺点 大量才能满足扩容效 果 导致组织、器官水肿 胶体优点 扩容效果好（静脉后5min达 峰） 血管内容量维持时间较长 （数小时） 白蛋白有利于改变sepsis的抗 氧化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿
创伤失血性休克中的液体复苏
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感谢您的关注！
对于非血液制品复苏液体，使用滴定方式输注。使用血液制品的复苏液体，一般也使用滴定方式。 但对于出血得到有效控制的患者，在血容量严重不足时，可通过中心静脉加压输血。
二、液体复苏策略
创伤失血性休克如已控制出血可采取确定性复苏，在未控制出血前采取损伤控制复苏（damage control resuscitation，DCR）策略。
小结
在创伤失血性休克的救治过程中，中心静脉置管应尽早建立，并开放2条及以上的静脉通路。 在未能控制出血的情况下，应当采取损伤控制复苏策略，其核心思想是允许性低血压、限制性液
体复苏、输成分比例血制品、个体化凝血方案，其中允许性低血压的持续时间应控制在120 min 内。成分比例血制品的基本复苏方案配比为血浆和红细胞的比例为1:1，如果条件允许建议使用血 浆、红细胞、血小板为1:1:1的复苏方案。 在院前急救、院内急救初期，不能实现成分比例血制品复苏方案时，可以使用平衡盐溶液或复合 高渗液体进行液体复苏。伴有颅脑损伤的创伤失血性休克的患者，采取宽松的损伤控制复苏策略 ，需提高复苏的平均动脉压。 创伤失血性休克复苏治疗应在团队精细化管理中实施，液体复苏同时应注意气道管理、血管活性 药物及凝血药物的应用、手术和介入的确定性止血等，只有全面综合的考虑和急救处置才能实现 有效救治。
二、液体复苏策略
在无血液制品可用的条件下可使用限制性的晶体液复苏。与等渗晶体液相比，高渗晶体和蛋白质液体 复苏不能使钝性或穿刺伤患者获益，低渗晶体可能造成创伤失血性休克患者病情加重，因此推荐使用 平衡盐溶液进行液体复苏。
临床治疗中大量晶体进入血管内会导致稀释性凝血病、增加出血风险和止血难度；随后晶体液分布进 入组织间质，继发引起ARDS、MOF和腹腔间隔室综合征等。Brown等在研究院前液体复苏总量时指出无 低血压的患者晶体总量限制在500 mL内是有利的，Ley等研究指出急救机构使用晶体液总量超过1.5 L 是患者死亡的独立危险因素。在使用平衡盐溶液进行液体复苏时需限制液体入量，推荐以允许性低血 压为目标导向，以滴定方式限制晶体液总量，并尽快转换为血浆、红细胞、血小板按1:1:1的配比的 复苏方案。最后考虑到胶体复苏对凝血功能的影响和增加肾脏替代治疗的风险，限制性的胶体液复苏 方案应作为最后选择的方案。
中国急性循环衰竭（休克）专家共识十大要点
中国急性循环衰竭（休克）专家共识十大要点展开全文中国医师协会急诊分会近日发布了《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》。
共识指出，休克的最佳定义是急性循环衰竭，即由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍。
休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，死亡率较高。
需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭。
该共识的十大要点如下：一、血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭。
血压正常而血乳酸高，或暗视野显微镜观察到微循环障碍的情况，称为隐匿性休克或微循环性休克。
二、血乳酸水平是反映组织灌注不足的敏感指标，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。
除了监测生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态等，在治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现，并监测血乳酸水平。
三、急性循环衰竭典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然＜0.5 mL/(kg·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2秒。
四、对患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将患者收入重症/加强监护病房。
即使血流动力学参数稳定，仍应关注组织灌注，保护器官功能。
五、每隔2~4 h动态监测血乳酸水平可排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。
六、APACHEⅡ评分、SOFA评分、血乳酸水平都有助于评估预后。
七、第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。
八、血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。
九、对于前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。
十、病因治疗是急性循环衰竭（休克）治疗的基础，各病因的具体治疗措施各异。
对症治疗可简单记为VIP治疗，按临床治疗顺序包括改善通气（V），液体复苏（I）及改善心泵功能（P）。
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血液制品选择
红细胞、血浆、血小板等血液制品 应根据患者具体病情和实验室检查 结果进行选择，以维持患者生命体 征和内环境稳定。
输血反应监测
在输血过程中应密切监测患者生命 体征和输血反应，如发热、过敏反 应等，及时处理并调整输血方案。
手术治疗适应证和时机
适应证
对于需要手术治疗的创伤失血性 休克患者，应根据患者具体伤情 和手术指征进行评估，如内脏破 裂、大血管损伤等需要紧急手术
血管活性药物应用
对于血压明显下降的创伤失血性休克患者，可适当应用血管活性药物 以维持血压稳定，但需注意药物剂量和不良反应的监测。
机械通气辅助呼吸
对于伴有呼吸功能不全的创伤失血性休克患者，应及时给予机械通气 辅助呼吸以维持呼吸功能稳定。
营养支持治疗
创伤失血性休克患者往往存在营养不良风险，应给予适当的营养支持 治疗以促进康复。
介入性诊断技术
在必要时，可采用介入性诊断 技术如动脉造影等，以明确诊
断并制定个体化治疗方案。
07 总结与展望
本次共识亮点总结
强调早期识别和干预
本次共识着重强调了早期识别创伤失血性休克的重要性，以及及时 采取干预措施对改善患者预后的关键作用。
细化治疗流程
共识对创伤失血性休克的治疗流程进行了细化，包括液体复苏、输 血策略、止血措施等方面，为临床医生提供了更具体的指导。
监测血钾、血钠、血氯及酸碱 度等指标，维持内环境稳定。
影像学检查应用价值
超声检查
便捷、无创地评估心脏功能、 血管内径及血流速度等，有助 于诊断休克病因及监测治疗效
果。
X线检查
了解肺部情况，如有无肺水肿 、肺炎等并发症表现。
CT或MRI检查
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利用超声技术评估心脏功能、血管损伤和腹腔 内出血等情况。
X线检查
02
通过胸部X线片了解肺部情况，如有无肺挫伤 或气胸等。
CT扫描
03
对头部、胸部、腹部和盆腔等部位进行CT扫描 ，以明确损伤部位和程度。
MRI检查
04
对于神经系统损伤或脊柱骨折等患者，可进行 MRI检查以进一步评估损伤情况。
预后判断因素
肾功能支持与保护
维持肾脏灌注
通过补充血容量、应用血管活性药物等措施，维持肾脏灌注压，保 护肾功能。
利尿与肾脏替代治疗
对于少尿或无尿患者，可给予利尿剂治疗。对于严重肾功能衰竭患 者，需考虑肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析等。
监测肾功能
定期检查患者尿素氮、肌酐等指标，及时评估肾功能状况。同时注意 观察患者尿量、尿色等变化，以便及时发现并处理肾脏问题。
05
药物治疗及辅助措施
止血药物应用
01
02
03
早期止血
强调在创伤失血性休克早 期即应用止血药物，以减 少出血量和输血需求。
药物选择
根据创伤类型和出血严重 程度，选择合适的止血药 物，如抗纤维蛋白溶解药 、凝血酶等。
注意事项
在应用止血药物时，需密 切监测凝血功能，防止血 栓形成和器官功能障碍。
血管活性药物应用
因素之一。
THANKS
确保安全
将患者转移到安全环境，避免进一步伤害。
快速评估
评估患者意识、呼吸、循环等生命体征。
止血与包扎
对出血部位进行迅速、有效的止血，并妥善包 扎。
转运途中监护与治疗
持续监护
密切监测患者生命体征，包括呼吸、 心率、血压、体温等指标。
疼痛控制
创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023)
• 任何情况下，首次接诊伤者的医生都应遵循CABCDE原
则对患者进行快速的初次评估；在院前救治阶段，急诊 医生应在第一时间发现并有效控制可控制的出血，在确 定性止血措施起效前应采用限制性或延迟性液体复苏策 略。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
小结
• 一旦伤者到达医院，接诊医生应对伤者进行两阶段评估
创伤失血性休克中国急诊 专家共识（2023）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
概述
创伤是青壮年人群的首要死因，约30%～40%因大量 失血导致死亡，失血也是严重创伤后“可预防性死亡”的主 要原因。
及时、快速控制出血，纠正失血性休克对于严重创伤的 救治至关重要，不仅可以有效减少严重创伤后继发性损伤导 致的并发症，还可以大大降低“可预防性死亡”的发生。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
• 推荐意见31：建议强化对TIC的重视，TIC的不同表型（
低凝状态或高凝状态）都可能导致不良预后的发生（1A ）；TIC的预防关键在于创伤早期有效控制出血。
• 推荐意见32：建议动态监测创伤失血性休克患者的血常
规、凝血功能（血浆凝血功能、VHAs），以指导复苏（ 同推荐意见27），同时动态评估TIC的发生及表型变化（ 1C）。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
• 推荐意见30：建议在对创伤患者行镇痛治疗前应常规开
展疼痛评估，采用快速简便的疼痛评估方法［如视觉模 拟评分（VAS）法或面部表情法］；建议对创伤患者采 用阶梯化的镇痛策略；镇痛药物应选择对血流动力学与 呼吸兴奋性影响较小的药物，使用后应密切监测血流动 力学与自主呼吸兴奋性，并做好纠正血流动力学不稳定 及人工通气的准备（2C）。
2022创伤失血性休克液体复苏策略(全文)
2022创伤失血性休克液体复苏策略（全文）创伤失血性休克是急诊外科常见的病症，病死率极高，30% ～40% 的患者因失血过多死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。
当然有少部分患者死亡是不恰当的治疗措施所致，约占10% ～20%，及时、快速控制出血及有效的适宜的液体复苏，对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生，降低病死率。
但对于创伤出血被控制前、后的液体复苏存在不同的认识。
一、休克的判断创伤失血性休克是因创伤造成机体大量失血引起的有效循环血量、组织灌流不足、细胞代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。
要对创伤患者行液体复苏，首先要判断是否有休克存在及休克的程度。
以往分别通过神志状态及血压、脉搏、呼吸、尿量等情况给予较快速地判断。
虽然这些在休克的判断上均有较高的临床价值，但是在判断休克的程度上略显局限。
由于组织器官维持正常代谢真正需要的是血流而并不是血压，因此机体的体循环状况并不能代表微循环状况，血压、脉搏、中心静脉压(central venous pressure, CVP)、肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure, PAWP) 等血流动力学指标并不能真实反映组织灌注状态。
在没有自主呼吸且有机械通气支持的创伤患者中，每搏量变异度(stroke volume variation, SVV)、全心射血分数（global ejectionfraction, GEF）和心肌收缩力是能够真实反映心输出量的血流动力学指标，能够较好地预测创伤休克患者的液体反应性。
动脉血清乳酸是反映系统灌注不良状况的代谢障碍的指标，故实验室监测血清乳酸水平对休克的早期诊断及指导治疗有重要意义，还可判断组织缺氧改善情况及预后，血清乳酸＞2 mmol/L 的创伤失血性休克患者病死率显著升高。
限制性液体复苏对治疗失血性休克的研究进展
调 动机 体 的 代偿 机制 ， 少机 体 出血 量 ， 同 时 又能 保 证 重要 减 而 脏 器心 、 、 的血液供应 ， 脑 肾 当机 体 的 收 缩 压 回升 至 ５ ｍ ｇ ０ ｍＨ
注 流量 明显 增 加 。 脏 肾小 球 滤 过 压 增 加， 量 逐 渐 恢 复 。在 肾 尿 临床工作中 ， 休克的紧急过程 中， 抗 限制 补 液 量 、 液 速 度 以 补 及 控制 低 血压 的 时 间 ， 要 结 合 患 者 的具 体 病 情 ， 础 情 况 ， 需 基 血 红 蛋 白 ， 液 丢 失 程 度 。 大 量 液 体 复 苏 的 弊端 已经 被 众 多 血
的 基 本 血 液供 应 ， 时 又 不 会 因为 补 液 量 过 快 、内环 境 。这 种 补 液 方式 同时 可 以避 免 出 血加 剧 ， 免 血 液 过度 稀 释 ， 可 以缓 解 机 体 内环 境 的 酸 中毒 避 还
情 况 ， 轻 由创 伤 引起 的 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ ｓ， 至 多 减 ｓ ） ｎ ｉ 甚
很多 会 引 起 有效 循 环 血 容量 不 足 或 休克 ， 在外 科 休 克 中 ， 血 失 性休 克 已被 公 认 为 是 效 循 环 血 量 不 足 的 典 型 代 表 ． 且 失 血 而 性 休 克 又 是 临 床 上 最 为 常 见 的 极 危 重 症 之 一 ， 重 者可 导致 严 死 亡 。 液体 复 苏 已经 成 为 失 血 性休 克 在 临床 中 的重 要 治疗 措
血 失 液 ， 在此 期 间 最 有 效 的治 疗 方式 就 是 合 理 的 补液 ， 床 而 临 称 之 为液 体 复 苏 。
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识
创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识引言创伤失血性休克是急诊科常见的危重情况之一，其快速而正确的诊断和及时的治疗对于患者的生命具有至关重要的意义。
为了提高我国急诊科对于创伤失血性休克的诊治水平，中国急诊专家共同制定了该领域的共识，以指导急诊医生的诊疗行为。
本文将对这份共识进行详细介绍。
诊断准则创伤失血性休克的诊断应基于临床表现、体征和辅助检查结果来判断。
根据中国急诊专家共识，诊断创伤失血性休克应满足以下条件：1.血压下降：收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜65mmHg；2.心率增快：＞100 次/分钟；3.皮肤湿冷；4.血红蛋白浓度下降：＜90 g/L。
同时，创伤的发生应能够导致失血性休克的发生，如明显外伤或内脏损伤的存在。
休克治疗对于创伤失血性休克的治疗应以迅速补充有效循环血量和控制持续出血为主要目标。
具体治疗策略如下：1.早期补液：在创伤发生后尽早补充晶体液体，可选择晶体液、血浆或胶体溶液；2.休克早期短期使用小剂量多巴胺或去甲肾上腺素；3.确认不可逆性失血前提下，及时给予输血；4.选择合适的手术时机，控制持续出血的原因，如创伤内出血的结扎止血；5.高危患者可考虑应用血管活性药物，如去甲肾上腺素。
注意事项在创伤失血性休克的诊治过程中，还需要注意以下事项：1.创伤评估：需要对患者进行全面的创伤评估，确定其他伤情和并发症的存在；2.禁忌症：在治疗过程中需要注意与某些药物或治疗方法的禁忌症，如对血管活性药物过敏的患者禁用该类药物；3.个体化治疗：根据患者的具体情况，调整治疗方案，如对于有明显失血的患者，应尽快进行外科手术治疗；4.监测和观察：治疗过程中需要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，并进行定期观察。
结论创伤失血性休克是一种临床常见而危重的疾病，在急诊科中，对其的迅速诊断和及时治疗对于患者的生命具有重要意义。
中国急诊专家共识提供了明确的创伤失血性休克诊治方案，为急诊医生的诊疗行为提供了指导。
危重症时间国内首部《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》发布
危重症时间国内首部《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》发布摘要由中国医师协会急诊分会、中国人民解放军急救医学专业委员会、中国人民解放军重症医学专业委员会和中国医师学会急诊分会急诊外科专业委员会共同撰写的《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》于2017年12月在《中华急诊医学杂志》刊出。
共识阐述了创伤失血性休克的病理生理，并对创伤失血性休克的快速识别、监测与进阶评估、紧急救治的策略做出了推荐，还提出创伤救治团队的精细化管理和救治绿色通道的构建。
目前我国尚无创伤失血性休克紧急救治的相关指南，本共识的发布有助于规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。
1.创伤失血性休克的快速识别方法a)根据临床表现快速识别1)代偿期：以液体丢失、容量血管收缩代偿为主要表现，包括早期的面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精神紧张、注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。
血压可能正常甚至偏高。
2)失代偿期：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。
可能出现脏器功能障碍，特别是ARDS，甚至MODS。
b)利用量化标准进行判断：休克指数（脉搏与收缩压的比值）和综合评估法（综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级）。
2.创伤失血性休克的监测与进阶评估方法a)监测方法：一般监测（生命体征、尿量、皮肤和神志状态）、血流动力学、实验室监测（血常规、动脉血气分析、动脉血乳酸、凝血功能指标、生化指标、炎症因子）。
b)影像学检查：推荐了是否要进行影像学检查的情况。
c)创伤评分评估与动态评估1)运用PHI评分、GCS评分、ISS评分、TRISS评分和APACHE II 等评分系统评估。
2)在严密动态观察临床表现的同时，需对前述重要指标进行动态监测和评估。
3.创伤失血性休克的紧急救治原则和目标a)以“抢救生命第一，保护功能第二，先重后轻，先急后缓”为原则。
失血性休克的液体复苏策略分析专家讲座
第31页
液体复苏方法？
▪ 静脉液体复苏 ▪ 口服液体复苏 ▪ 腹腔复苏？
失血性休克的液体复苏策略分析
第32页
液体复苏方法？
▪ 口服液体复苏：
➢ 是指在伤员清醒时自服或昏迷时由他人经过鼻 胃管分次注入糖电解质溶液复苏方法。
➢ 口服液体经过胃肠吸收入血，到达增加血容量、 救治休克目标，给后续治疗争取更多时间。
▪ 组织血流灌注不能满足需要，微循环障碍
➢ 营养物质缺乏 ➢ 代谢产物蓄积 ➢ 细胞代谢紊乱和功效受损
失血性休克的液体复苏策略分析
第6页
休克分类
▪ 低血容量性休克
➢ 血容量降低（CVP↓）造成心输出量下降（CO↓），进而 外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压
▪ 心源性休克
➢ 心输出量下降（CO↓）造成静脉充血（CVP↑），反应性 血管阻力增加（SVR↑）
第15页
休克复苏时机？
▪ 即刻复苏与延迟复苏？
➢ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏 （309例）和延迟复苏（289例）情况。即刻 复苏组在抵达手术室前平均输注液体2478 ml， 延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两组在抵 达手术室时血压却基本相同，且延迟复苏组各 项试验室检验指标（包含血红蛋白、凝血酶原 和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包含 ARDS、急性肾功效衰竭、伤口感染及脓毒症） 和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。
➢ Rivera-Chavez等将HBOC-201和高渗氯化钠溶液 （HTS）联合应用于重度失血性休克猪模型，结果发 觉：二者适用能显著降低机体体循环阻力、肺循环阻 力和肺动脉压力，提升心输出量，改进组织器官血流 灌注，相关机理有待深入探讨。
失血性休克的液体复苏策略分析
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现场液体复苏的策略
急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时， 应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液）
减少抢救的输液用量，快速（3～5 min 内）恢复失血性休克患者血液动力学， 提高患者生存率。
复苏液体的选择
胶体溶液
高渗溶液 高渗高胶溶
等渗 晶体溶液
复苏液体的选择
2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创 伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确
复苏液体的选择
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 低血容量休克复苏指南（2007）
复苏液体包括天然胶体、人造胶体和 晶体，但没有证据支持哪一种液体复 苏效果更好。 国内相关指南提出：虽尚无大规模研 究证据支持，但对高张盐液和人工胶 体（羟乙基淀粉）的前景均看好。
2007欧洲指南指出患者的不均一 性，治疗策略。
多样性等原因，很难得出明确结论。 但是指南提出高渗溶液治疗结果 更具有前景。
复苏液体的选择
美国创伤患者院前液体复苏指南 (2009)
没有足够数据支持哪一种液 体复苏效果更好。
但推荐小容量复苏（250ml） 7.5%高渗盐水
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
等渗晶体溶液
目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液
平衡溶液为目前复苏 时最常用的液体
但等渗溶液扩容效能 及持久性不佳
容易增加组织水肿和 肺水肿
现场救治时不具有普 适性
胶体溶液
胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）
• • • •
扩容效能强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻
中国医师协会急诊医师分会 众多专家联合召开 急性失血性休克液体复苏中国专家 共识讨论会
制定共识的目的
规范急性失血性休克的早期液体复苏
指导各级医院医师临床实践
帮助急诊专科和非急诊专科医师及时 审慎的做出评估及治疗
制定共识的原则
实用性
科学性
普遍 适用性
国内相关指南
严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 低血容量休克复苏指南（2007） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测 与支持指南（2006）
急性失血性休克早期如何选择不 同性质液体扩容观点和意见尚未 统一
背 景（三）
急性失血性休克早期扩容策略缺乏大规 模的临床研究
临床医生对于救治急性失血性休克扩容策 略缺乏明确的指导，具有一定的盲目性
背 景（四）
急诊科面临更多挑战:
急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡 率较高 急性失血性休克病理生理表现复杂 如果不及时控制出血和补充有效循环血量， 最终导致多器官功能障碍综合征（MODS） 等临床综合征
小容量复苏
双重作用机制：
7.2%NaCl高渗溶液——提高晶 体渗透压，通过内源性液体转移， 促进组织间液及细胞液进入血管 内 6%HES200/0.5——通过维持胶 体渗透压，可延长液体在血管内 的维持时间。
后续液体复苏的选择
晶体液
胶体液
输血治疗
液体复苏的原则
临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体 类型、用量及晶体液与胶体液的比例
J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402
现场液体复苏的策略
对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择， 应综合判断。
出血未控制的失血性 休克患者，早期可采 用限制性复苏，收缩 压维持在80-90 mmHg， 出血控制后进行积极 容量复苏
颅脑损伤的失血性 休克患者、老年患 者及高血压患者应 避免限制性复苏
Ⅳ级
>2000 >40 >140 下降 >40 无尿 昏睡
ATLS Student Manual Chicago: American College of Sபைடு நூலகம்rgeons;2004.
现场液体复苏的策略
2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐
应用小容量复苏
避免使用固定剂量或持续给液
活动性出血或渗血处置后给予液体复苏
失血量的评估
失血的分级（以70kg为例）
参数
失血量（ml） 失血量（%） 心率（次/分） 血压 呼吸频率（次/分） 尿量（ml/hr） 神经系统
Ⅰ级
<750 <15 <100 正常 14-20 >30 轻度焦虑
Ⅱ级
750-1500 15-30 >100 下降 20-30 20-30 中度焦虑
Ⅲ级
1500-2000 30-40 >120 下降 30-40 5-15 萎靡
国外相关指南
创伤患者院前液体复苏指南 (2009)美国 严重创伤出血的处理指南(2007)欧洲
共识的讨论内容
1 2
现场评估与急救
液体复苏的策略 复苏液体的选择 监测、复苏终点及预后
3
4
急性失血性休克的处理原则
针对病因止血
有效的液体复苏 快速转运
急性失血性休克液体复苏的抢救流程
快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的EICU或医 疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估
急性失血性休克液体复苏中国专家共识
背 景（一）
我国每年发生创伤患者约350万
创伤所致死亡中 性失血性休克引起
1/3是由急
急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。
Shock 2006;28:322-331
背 景（二）
急性失血性休克早期扩容策略观 点和意见尚未统一
• 肾小球滤过率下 降 • 凝血障碍
胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性
高渗溶液
• 高渗盐水溶液的扩容 • 但复苏持久性差 效能远大于等渗晶体 溶液 • 降低脑损伤患者的颅 内压 • 改善细胞免疫功能及 机体内炎症反应
高渗高胶溶液
小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名： 贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点
更快速、更强效、更长久的复苏效果
改善微循环、调节休克复苏过程中 的炎症反应
容量小、便于携带
小容量复苏
高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管 内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。
临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基 淀粉混合。 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于 院前抢救。 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础 上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治