儿童医院门诊处方书写情况调查分析

儿童医院门诊处方书写情况调查分析
目的:规范处方书写,提高处方质量,保障医疗安全。

方法:每季度随机抽取门诊处方2 000张,填写处方书写情况调查表,对处方书写进行回顾分析。

结果:本年度共抽查门诊处方8 000张,处方书写合格率为86.78%,其中处方无费别、无门诊号、无临床诊断、药品通用名不规范、药品规格不规范是造成门诊处方不合格的主要原因。

结论:门诊处方书写还存在一定问题,应加大监管力度,不断提高处方书写质量。

[Abstract] Objective: To standard the writing of prescription,improve the qualification of prescription and secure the medication. Methods: 2 000 pieces of prescriptions were chosen every quarter of a year.Then filled in the”Prescription Evaluation Form” and did statistic analysis of the prescription writing quality. Results: 8 000 pieces of prescriptions were chosen and analyzed, 86.78% of which complied the quality standard.The most common disqualification reasons were lack of patient number and diagnosis,irregular drug name using, ill-formed drug specifications. Conclusion: Many problems still exist in prescription writing. The hospital should strengthen the inspection of the ambulatory clinic in hospital and improve the level of the prescription writing.
[Key words] Prescriptions in out patient clinical;Prescription writing;Analysis and evaluation
处方是指由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得专业技术职务任职资格的药学技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书[1]。

为规范处方管理,提高处方书写质量,按照卫生部《处方管理办法》和《河南省处方管理办法实施细则》的有关规定,对本院门诊处方前记、正文、后记等各项内容进行了调查分析,现将分析结果报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
来源于本院门诊各科室包括急诊科、新生儿内科、神经内科、心内科、血液科、康复科、呼吸科、消化科、内分泌科、肾病科、儿保科、中医科、外科、耳鼻喉科、皮肤科、口腔科、眼科的处方。

1.2 方法
每季度随机抽取门诊处方2 000张,填写处方书写情况调查表,对处方书写项目进行统计分析。

1.3 处方书写质量评价标准
按照卫生部《处方管理办法》和《河南省处方管理办法实施细则》的有关规定,对本院门诊处方前记、正文、后记等各项内容进行分析,凡漏填或错填均视为不合格处方。

2 结果
2.1 门诊处方书写合格率
本年度共抽查门诊处方8 000张,其中合格处方 6 942张,处方合格率为86.78%;不合格处方1 058张,不合格率为13.22%。

见表1。

2.2 门诊处方书写存在的主要问题
见表2。

由表2可看出,处方无费别、无门诊号、无临床诊断、药品通用名不规范、药品规格不规范是造成门诊处方不合格的主要原因,这五类不规范处方已占不合格处方的84.40%。

存在的主要问题包括以下方面:①处方前记中无门诊号是最为突出的问题,已占不合格处方的56.05%,而到门诊取药的个别住院处方前记项目书写较全。

②处方中无临床诊断者占不合格处方的3.59%,个别医师处方在诊断栏内填写“开药”或“治疗”,这显然是错误的。

③药品通用名不规范占不合格处方的8.03%,个别处方书写药品名称时,仅写商品名或商品名在前通用名在后,规范的写法是应先写药品通用名后加商品名。

④药品规格书写不规范,主要是口服药品。

如头孢克肟颗粒50 mg×2盒,规范的写法应是头孢克肟颗粒50 mg×6包×2盒或50 mg×12包。

⑤个别医师处方修改签字不完整或无修改日期。

⑥个别医师处方书写潦草难认,有随意性,签名与药房留样不一致。

⑦个别药师调剂或核对处签字不完整。

3 讨论
3.1 处方缺临床诊断分析
《处方管理办法》明确指出:“除特殊情况外,应当注明临床诊断,且临床诊断填写要清晰、完整”。

首先患者对自身的疾病具有知情权,“临床诊断”是患者获得自身疾病确切情况的重要途径,也是患者后续治疗得以顺利进行的必要基础。

其次,”临床诊断”是为药师审核处方提供资料的,缺少该项有可能造成药师审核处方的漏失,有增加发生药物治疗纠纷的可能性[2],填写“临床诊断”同时也是药师审核处方、监督合理用药的要求。

而诊断用符号或用词不准,致使药师无法判断处方用药与临床诊断的相符性[3]。

诊断不清或无“临床诊断”,还可能导致药师在审方过程中无法根据诊断判断处方用药的合理性,使审方工作流于形式,进而造成患儿用药不合理甚至带来更加严重的后果。

因此医师在书写处方时要务必写明“临床诊断”,以利于药师审核处方用药的合理性。

3.2 药品通用名使用情况
《处方管理办法》规定:“药品应当使用规范的中文名称书写,不得自行编制药品缩写名称或使用代号”,因此医师开具处方时必须使用药品通用名。

本次调查结果显示,未使用药品通用名者占不合格处方的8.03%,说明临床医师对药品通用名使用重视不够。

处方药品用商品名开具不符合处方管理办法规定,而药品商品名存在“一药多名”的情况,容易导致药物的重复使用(通用名相同而商品名不同)或误用引起的不良反应和对身体的损害,同时还会在一定程度上造成医患交流障碍和药品信息处理障碍[4]。

医师开具处方时,使用药品通用名称可减少处方错误,有利于学术交流[5],是防止重复用药的最有效途径。

对儿童安全用药、合理用药,从而确保疗效,避免药物不良反应的发生显得尤为重要。

3.3 处方用药品种数分析
《处方管理办法》规定:“医师开具处方时,每张处方不得超过5种药品”。

而调查每张处方用药品种数的目的是考察临床用药的合理性[4],旨在告诫医师应遵循“应用尽可能少的药物,尽可能小的剂量,尽可能短的疗程达到最理想的疗效”的原则,合理用药,避免盲目联合用药引起不良反应。

而患病儿童多为学龄前的孩子,身体正处于发育阶段,肝功能、肾功能不完善,某些酶系统发育未成熟,用药品种越多,越会增加不良反应的发生概率,对儿童身体健康造成危害,同时增加了家庭的经济负担[6]。

而医师用药时,多关注药物的疗效,往往忽视联合用药引起的药物相互作用和不良反应。

由于药物相互作用而引起疗效降低、副作用和毒性增强,以及疗效作用过度增强等均可影响药物的安全性和有效性[7]。

因此必须高度重视药物相互作用的问题,以确保患儿用药安全有效。

3.4 处方修改不规范
处方书写规则要求:“医师处方书写要字迹清楚,不得涂改;如需修改,应在修改处签名并注明修改日期”。

有些医生虽在涂改处签名,但对注明修改日期重要性认识不足,此项占不合格处方的 2.08%。

众所周知疾病是一种动态变化过程,处方中药物治疗是根据当时病情做出的判断,涂改处签名并注明修改日期是确保处方的时效性和法律性手段,可以避免将来可能有的纠纷[2]。

3.5 无处方结束标记
处方书写规则要求:“开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕”。

但个别医生在处方书写结束后,对在空白处划一斜线的重要性还不够重视,此项占不合格处方的2.17%。

在开具处方后的空白处划一斜线,以示处方完毕,避免有随意添加的现象,也是为防止他人继续增加药物的一种保护措施,更具有处方完整性和严肃性意义[2-3]。

3.6 医师、药师签名不规范
个别医生字迹潦草,难以辨认,也是本次调查常见的现象,医生对处方书写不
重视,势必给收费、药房人员增加麻烦,耽误患者时间,且较易引发医患矛盾[2]。

药师调剂处方后,应当在处方上签全名或加盖专用签章,以示对所调剂处方的负责,也表明该处方已通过药师审核。

而药师漏签或印章不清,均说明药师调剂处方时工作疏忽,一旦发生纠纷,将造成责任不清。

强调药师加强处方诊断与用药的相符性及用药方法和剂量的合理性审核,调剂处方时必须做到“四查十对”,要以高度的责任感和业务知识为患者服务,真正把好用药的最后一关[3]。

4 小结
处方是医疗文书的重要组成部分,是医师实施治疗方案的具体体现。

处方书写质量不合格不仅影响医疗服务效率,还可能导致医疗事故的发生或成为发生医患纠纷的隐患[8]。

处方是医师和药师对患者共同负责的重要医疗文书,具有法律、技术和经济等多方面的意义,处方书写正确与否、是合理,是安全用药的前提,直接关系到患者的治疗效果与生命安危[9],因此强化处方书写质量对规范医师的诊疗行为有重要作用。

目前本院门诊处方书写还存在一定问题,必须采取有效措施,加大对医师处方书写的监管力度。

首先要加强对医师、药师《处方管理办法》的学习考核,将其纳入年度“三基”考试中;其次已编写医院常用药物手册,供医师日常用药参考,强化药品通用名的使用;开展处方点评,及时把点评结果反馈给医师本人,以督促其改正;最后药师要严把处方质量关,调配处方时坚持做到“四查十对”,发现问题一定要积极与医师联系沟通,并及时纠正,严格把好医疗流程中的最后一关,从而不断提高处方书写质量,以达到保障医疗安全和患儿用药安全有效的目的[10]。

[参考文献]
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