甲亢手术的麻醉注意事项
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2020/11/4
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术后管理
术后并发症 与外科医生一起处理
• 甲状腺危象：发生于术后6-18h • 术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症
原因：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经 损伤 处理：消除血肿，气管插管或气管切开
• 神经损伤：
喉返神经：引起声带麻痹—声音嘶哑或减弱 喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失—声音低沉，饮水 呛咳
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麻醉管理
麻醉维持
• 甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加 • 术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋
• 术中若发生低血压，苯肾上腺素（去氧肾上腺素）为首选 升压药
• 术中监护
• 循环：HR, SPO2,ECG,ABP——维持循环稳定 • 呼吸：PETCO2，气道压，潮气量—维持气道通畅 • 体温：室温一般设25度左右，体温过高可采用物理降温
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麻醉管理
• 甲状腺危象
处理
• 对症处理：补液，降温，镇静，吸氧 • 肾上腺素能阻滞：如β受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR<100次
/min • 抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑 • 抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐
渐减量，使用3-7天 • 拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次 • 清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆
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麻醉管理
• 麻醉苏醒
• 手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管 ，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血 ，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。若出现躁动，则给予 丙泊酚镇静后再拔管。拔管后多观察病人，等苏醒彻底， 病人不躁动时再送回病房。
• 若术前评估气管受压明显，气管软化易塌陷，则考虑带气 管导管回ICU
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3
甲亢概述
甲亢的临床表现
• 高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力 • 循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢
性心脏病 • 神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤 • 肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾 • 压迫症状：气管受压、变形或移位 • 眼症：突眼 • 其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少，女性月经不调流产
术前准备
预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功 能和基础代谢率接近正常水平
• 抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巯咪唑 MMI（粒细胞缺乏）—抑制甲状腺素合成
• 碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放 • β受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化
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早产男性阳痿脱发等
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甲亢概述
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甲亢概述
甲亢患者手术治疗的适应症：
• 中度以上的原发性甲亢 • 继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者 • 药物或131I治疗无效、停药复发者 • 有压迫症状或胸骨后甲状腺
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术前准备
麻醉前评估
全身情况 • 基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110
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术后管理
术后并发症
• 低钙血症：
原因：甲状旁腺受损或被摘除 临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒 息 处理：紧急静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml
正常范围为±10% 轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：>60% • 心率：控制小于90次
• 甲状腺功能：T3, T4, FT3, FT4, TSH FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反 映甲状腺功能状态. TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指 标
9
术前准备
手术时机控制目标
• 基础代谢率不超过正常值的20% • 心率不超过90次/min • 全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加 除非有生命危险不得不接受急症手术，可用艾司洛尔50ug/l
控制过快的心室率
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麻醉管理
麻醉前用药
• 镇静：减少紧张和情绪波动 咪唑安定 • 避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品 • 避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受
压者
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麻醉管理
麻醉方法
• 全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础 代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者 为首选，目前应用最广泛。
• 神经阻滞麻醉（颈丛）无气道梗阻、呼吸困难， 基础代谢率在20%以下，脉率<100次/min可选择 局麻药中避免加入肾上腺素
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麻醉管理
麻醉诱导
• 避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物
• 困难气道： 巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重； 处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插 管或镇静下保留自主呼吸插管
• 插管时需足够的麻醉深度，动作轻柔，避免插管时心动过 速，血压升高以及呛咳
• 甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能 发生低血压，需补足容量
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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麻醉管理
甲状腺危象
• 甲状腺危象是甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果
临床表现
• 原有的甲状腺功能亢进症状加重：T>39℃，HR>140次 /min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹 泻
• 全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体 温显著升高
2020/11/4
甲亢病人的麻醉
2012级硕士刘素云 导师: 秦再生
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Contents
1
甲亢的概述
2
术前准备
3
麻醉管理
4
妊娠期甲亢
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2
甲亢概述
• 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念
• 甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致 循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症）， 出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋 性增高为主要特征的疾病的总称，20-40岁育龄女 性多发
• 常规电解质、凝血功能等检查
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术前准备
局部情况
麻醉前评估
• 评估气道受压情况：X片或CT（胸骨后甲状腺肿？
气管软化实验）
• 喉镜检查确定声带功能 • 四肢肌力检查 肌无力？ • 心电图，心脏彩超，咨询日常活动情况评判心功能 • 眼球检查 • 育龄女性是否有孕
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术后管理
术后并发症 与外科医生一起处理
• 甲状腺危象：发生于术后6-18h • 术后呼吸困难和窒息：术后最危急的并发症
原因：切口内出血，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经 损伤 处理：消除血肿，气管插管或气管切开
• 神经损伤：
喉返神经：引起声带麻痹—声音嘶哑或减弱 喉上神经：声带松弛，喉黏膜感觉丧失—声音低沉，饮水 呛咳
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麻醉管理
麻醉维持
• 甲亢患者药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加 • 术中维持足够的麻醉深度，避免交感过度兴奋
• 术中若发生低血压，苯肾上腺素（去氧肾上腺素）为首选 升压药
• 术中监护
• 循环：HR, SPO2,ECG,ABP——维持循环稳定 • 呼吸：PETCO2，气道压，潮气量—维持气道通畅 • 体温：室温一般设25度左右，体温过高可采用物理降温
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麻醉管理
• 甲状腺危象
处理
• 对症处理：补液，降温，镇静，吸氧 • 肾上腺素能阻滞：如β受体阻滞剂艾司洛尔，持续静注直至HR<100次
/min • 抑制甲状腺素合成：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑 • 抑制甲状腺素释放：10%碘化钠10ml+10%葡萄糖500ml点滴24h，此后逐
渐减量，使用3-7天 • 拮抗甲状腺素反应：氢化可的松50-100mg静滴，每6-8h一次 • 清除血浆甲状腺素：常规治疗欠佳时，选择腹膜透析、血液透析或血浆
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麻醉管理
• 麻醉苏醒
• 手术后等病人苏醒充分，自主呼吸恢复通气满意后再拔管 ，慎用拮抗剂，防止病人出现躁动，血压增高，切口出血 ，影响呼吸，诱发甲状腺危象等等。若出现躁动，则给予 丙泊酚镇静后再拔管。拔管后多观察病人，等苏醒彻底， 病人不躁动时再送回病房。
• 若术前评估气管受压明显，气管软化易塌陷，则考虑带气 管导管回ICU
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甲亢概述
甲亢的临床表现
• 高代谢综合征：多食善饥，怕热多汗，疲乏无力 • 循环系统高动力性反应：心动过速，脉压增宽，老年患者易出现甲亢
性心脏病 • 神经精神系统：多言好动，焦躁易怒，震颤 • 肌肉系统：甲亢性周期性瘫痪，常伴有低血钾 • 压迫症状：气管受压、变形或移位 • 眼症：突眼 • 其他：腹泻，血小板减少性紫癜，凝血因子减少，女性月经不调流产
术前准备
预防术中术后发生甲状腺危象的关键为：术前控制甲状腺功 能和基础代谢率接近正常水平
• 抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶PTU（肝毒性），甲巯咪唑 MMI（粒细胞缺乏）—抑制甲状腺素合成
• 碘剂：减少甲状腺血流，抑制甲状腺素释放 • β受体阻滞剂：抑制肾上腺素效应，抑制T4向T3转化
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早产男性阳痿脱发等
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甲亢概述
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甲亢概述
甲亢患者手术治疗的适应症：
• 中度以上的原发性甲亢 • 继发性甲状腺结节或高功能腺瘤者 • 药物或131I治疗无效、停药复发者 • 有压迫症状或胸骨后甲状腺
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术前准备
麻醉前评估
全身情况 • 基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-110
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术后管理
术后并发症
• 低钙血症：
原因：甲状旁腺受损或被摘除 临床表现：术后1-3天出现手足抽搐，喉和膈肌痉挛，窒 息 处理：紧急静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml
正常范围为±10% 轻度甲亢：20%-30%；中度甲亢：30%-60%；重度甲亢：>60% • 心率：控制小于90次
• 甲状腺功能：T3, T4, FT3, FT4, TSH FT4和FT3不受血中TBG（甲状腺激素结合球蛋白）的影响，可直接反 映甲状腺功能状态. TSH是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指 标
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术前准备
手术时机控制目标
• 基础代谢率不超过正常值的20% • 心率不超过90次/min • 全身症状改善：情绪稳定，睡眠良好，体重增加 除非有生命危险不得不接受急症手术，可用艾司洛尔50ug/l
控制过快的心室率
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麻醉管理
麻醉前用药
• 镇静：减少紧张和情绪波动 咪唑安定 • 避免增加心率：东莨菪碱，避免使用阿托品 • 避免抑制呼吸：尤其对于巨大甲状腺肿、气管受
压者
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麻醉管理
麻醉方法
• 全身麻醉：安全；对于存在气道梗阻风险、基础 代谢率用药后仍高于30%以上或精神过度紧张者 为首选，目前应用最广泛。
• 神经阻滞麻醉（颈丛）无气道梗阻、呼吸困难， 基础代谢率在20%以下，脉率<100次/min可选择 局麻药中避免加入肾上腺素
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麻醉管理
麻醉诱导
• 避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物
• 困难气道： 巨大甲状腺压迫，肌松后气管压迫症状可加重； 处理：备齐各种型号钢丝管，可视喉镜或纤支镜；清醒插 管或镇静下保留自主呼吸插管
• 插管时需足够的麻醉深度，动作轻柔，避免插管时心动过 速，血压升高以及呛咳
• 甲亢患者可能存在血管扩张和慢性低血容量，诱导时可能 发生低血压，需补足容量
ຫໍສະໝຸດ Baidu
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麻醉管理
甲状腺危象
• 甲状腺危象是甲亢患者体内甲状腺毒血症急性加重的结果
临床表现
• 原有的甲状腺功能亢进症状加重：T>39℃，HR>140次 /min（可伴房颤或房扑），烦躁不安、大汗淋漓，呕吐腹 泻
• 全麻时主要表现为：难以解释的血压升高、心率加快和体 温显著升高
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甲亢病人的麻醉
2012级硕士刘素云 导师: 秦再生
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Contents
1
甲亢的概述
2
术前准备
3
麻醉管理
4
妊娠期甲亢
2020/11/4
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甲亢概述
• 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)概念
• 甲状腺腺体功能亢进，甲状腺素分泌过多，导致 循环中甲状腺素水平异常增高（甲状腺毒血症）， 出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋 性增高为主要特征的疾病的总称，20-40岁育龄女 性多发
• 常规电解质、凝血功能等检查
2020/11/4
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术前准备
局部情况
麻醉前评估
• 评估气道受压情况：X片或CT（胸骨后甲状腺肿？
气管软化实验）
• 喉镜检查确定声带功能 • 四肢肌力检查 肌无力？ • 心电图，心脏彩超，咨询日常活动情况评判心功能 • 眼球检查 • 育龄女性是否有孕
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