肾上腺皮质癌一例报道并文献复习

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E-mail:zgqkyx@
·病例研究·
肾上腺皮质癌一例报道并文献复习
孙良学1*，陈林喜2，莫利才1
【摘要】　肾上腺皮质癌在临床上少见，其预后较差，本文通过报道1例肾上腺皮质癌病历资料及复习相关文献，总结该疾病的诊断、手术方式及其他辅助治疗方案、预后，为临床上选择肾上腺皮质癌的诊疗方法提供参考。

【关键词】　肾上腺皮质癌；诊断；病例报告
【中图分类号】　R 730.26　【文献标识码】　D DOI ：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.161孙良学，陈林喜，莫利才.肾上腺皮质癌一例报道并文献复习［J ］．中国全科医学，2018，21（30）：3776-3781．［ ］
SUN L X ，CHEN L X ，MO L C.One case report and literature review of adrenocortical carcinoma ［J ］．Chinese General
Practice ，2018，21（30）：3776-3781．
One Case Report and Literature Review of Adrenocortical Carcinoma SUN Liangxue 1*，CHEN Linxi 2，MO Licai 11．Department of Urology ，Taizhou Hospital of Zhejiang Province ，Taizhou 317000，China 2．Department of Pathology ，Taizhou Hospital of Zhejiang Province ，Taizhou 317000，China
*
Correspondent author ：SUN Liangxue ，Attending physician ；E-mail ：sunlx7700@
【Abstract 】　Adrenocortical carcinoma is a rare disease with poor prognosis.After retrospecting the history of a case
diagnosed adrenocortical carcinoma and researching the literature related ，the author provide the reference of the way to heal Adrenocortical carcinoma ，by summarizing the diagnosis ，surgery method and other adjuvant therapeutic schedule of this disease.
【Key words 】　Adrenocortical carcinoma ；Diagnosis ；Case reports
固酮113 pg/ml （参考范围70~300 pg/ml ），术前监测血压控制在140/90 mm Hg 以下，血常规中红细胞计数4.06×1012/L 〔参考范围（4.30~5.80）×1012/L 〕、血红蛋白128 g/L （参考范围130~175 g/L ），纤维蛋白原5.05 g/L （参考范围2.00~4.00 g/L ），总胆红素2.2 μmol/L （参考范围3.4~20.5 μmol/L ），间接胆红素1.0 μmol/L （参考范围2.0~16.5 μmol/L ），三酰甘油1.78 mmol/L （参考范围<1.70 mmol/L ），HBsAg （+）、HBeAg （+），尿常规中细菌137/μl （参考范围<100/μl ）、草酸钙结晶（++），便常规中隐血试验（+++），心电图提示窦性心动过缓，心率58次/min ，胸部X 线检查提示双肺间质性改变，心脏B 超提示主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，肾上腺CT 提示左侧肾上腺外侧支肿块，大小为2.9 cm ×1.5 cm ，边界清，密度不均，平扫值31 Hu ，增强后肿块明显不均匀强化，CT 值41~90 Hu ，与邻近组织分界清（见图1）。

结肠镜检查发现距肛门约45 cm 处见一约1.0 cm 扁平隆起，表面光滑。

肝胆B 超正常。

诊断为左侧肾上腺肿瘤，腺瘤？转移瘤？排除手术禁忌证后，全麻下行后腹腔镜下左侧肾上腺切除术。

术中患者取右侧卧位，左腋后线肋缘下两横指宽切口，切开皮肤、皮下组织，血管钳分开肌肉至腹膜后间隙，置入自置水囊扩张器，注水400 ml ，保留3 min 后放水取出。

置入手指并向前推开腹膜，在腋中线髂嵴上及腋前线肋缘下分别做切口，在手指引导下置入10 mm 及5 mm 的Trocar ，第一个切口置入10 mm Trocar ，缝合缩紧切口避免漏气，腹膜后
1 317000浙江省台州市，浙江省台州医院泌尿外科
2 317000浙江省台州市，浙江省台州医院病理科*
通信作者：孙良学，主治医师；E-mail：sunlx 7700@
肾上腺皮质癌（ACC）是临床少见病，笔者回顾2年来于浙江省台州医院行肾上腺肿瘤手术的患者共142例，仅一例ACC 患者，ACC 临床预后较差，易出现局部复发或转移。

笔者结合该例ACC 患者资料，查阅相关文献，对ACC 的术前检查、手术方式、术后化疗、预后、随访等方面进行总结，以期为临床ACC 诊疗提供参考。

1　病例简介
患者，男，60岁。

因体检发现左侧肾上腺占位9 d 于
2017-05-05收入院。

高血压病史2年，血压最高180/100 mm Hg
（1 mm Hg=0.133 kPa ），平日服用氨氯地平 1片，1次/d ，
入院后血压控制于140/90 mm Hg 左右；吸烟史、饮酒史40年，未戒烟、戒酒；无糖尿病史，无肺部、心脏、肝脏疾病史，无家族相关疾病史。

入院查体：体温36.3 ℃，心率72次/min ，呼吸18次/min ，血压117/71 mm Hg ，一般情况可，意识清晰，无病容，查体合作。

心肺听诊无异常，腹部平软，无膨隆，无触痛，双肾区无叩击痛。

入院检查：癌胚抗原（CEA ）24.4 ng/ml （参考范围<5.0 ng/ml ），糖蛋白抗原（CA ）199 39.1 U/ml （参考范围<37.0 U/L ），多巴胺36 ng/L （参考范围0~100 ng/ml ），去甲肾上腺素222 ng/L （参考范围0~600 ng/L ），肾上腺素28.20 ng/L （参考范围0~100.00 ng/L ），醛
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E-mail:zgqkyx@ 腔充二氧化碳，并维持压力于12~15 mm Hg ，以髂嵴上为观察孔，其余两个为操作通道，置入观察镜及操作器械，切开肾周筋膜，充分分离左肾中上极腹侧面，在左肾上极内侧上方找到左侧肾上腺瘤体，直径约4 cm ×4 cm ，表面光整，先分离瘤体腹侧缘及贴近肾上极之背侧缘，超声刀及钛夹处理肿瘤下极肾上腺血管，ham-loc 夹中央血管，切断。

完整切除左肾上腺。

术中血压平稳，取出标本行病理检查，自观察通道置入切口引流管1根。

术后行病理检查，镜下见肾上腺组织内肿瘤细胞增生，呈腺管状排列，浸润性生长，侵犯周边脂肪，神经浸润（+），腺管癌栓（-），诊断为左肾上腺中低分化腺癌（见图2）。

术后患者给予补液、营养支持、换药对症处理，5 d 后患者出院。

术后1.5个月复查肺部CT 提示右肺实变影，考虑肺癌？双肺多发小结节。

术后3个月复查肺部CT 提示右下肺癌，双肺多发小结节，考虑肺部转移；颅脑CT 无异常。

术后4个月复查腹部CT 未发现腹腔复发转移征象。

术后7个月发现部分腰椎、骨盆构成骨多发结节、斑片状高密度影，考虑骨转移。

该患者目前仍处于随访复查阶段。

图1　CT 检查结果
Figure 1　CT examination results
2　讨论
笔者查阅万方、中国知网、PubMed 等相关数据文献资料，通过关键词肾上腺癌来搜索，时间段为2018年以前。

ACC 临床较少见，笔者统计近2年来，本院共行142例肾上腺手术，其中ACC 仅1例（0.7%）。

有文献报道，浙江
医科大学附属第一医院1965—1992年共行147例肾上腺肿瘤手术，术后ACC 共10例（6.8%）［1］，远高于笔者统计数据。

本例患者目前复查提示已有远处转移迹象，因无术前病理检查未明确肿瘤性质，术中仅行肾上腺切除术，未行肾上腺癌根治性切除术，远期预后需进一步随访。

激素大量分泌引起症状时可被诊断为ACC，但多数ACC 恶性肿瘤常是被偶然发现的。

断层图像（CT 或者MRI）经常能发现肾上腺恶性团块，禁止行穿刺活检术。

强烈推荐对ACC 行雄性激素、皮质醇或者不活跃的类固醇前体实验室检测。

18F-氟-脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层显像（PET）检查能评估肾上腺团块的恶性程度并检测局部转移和远处转移。

大多数ACC 被发现时已出现局部进展或者远处转移，根治性切除术是唯一的治疗希望。

目前ACC 患者的围术期管理还未有具体标准。

尽管断层图像可发现肾上腺团块，但ACC 仍较少见，在欧洲及北美，其每年百万当地居民的诊断率为0.5%~2.0%［2］。

ACC 占癌症病死率的0.04%~0.20%［2］。

ACC 是种恶性内分泌肿瘤，确诊时有20%~40%的患者已有远处转移，转移部位常为肝、肺或骨［3］。

根治性切除是唯一希望，但总体5年生存率为30%~40%，肿瘤分级不同生存率不同，肿瘤分级主要依靠ENSAT ［4］。

尽管目前有了ESES ［5］和ENSAT 的指南推荐，但一些关于ACC 外科管理的问题仍未得到解答，主要包括：局部淋巴结切除的必要性及其范围，腹腔镜检查的部位，对局部复发及远处转移切除的征象，米托坦辅助治疗的地位。

对肾上腺肿瘤进行恶性程度评定，主要依赖于临床、试验标准及放射学评估。

具有明显引起疼痛和腔静脉压迫的患者，即使没有特定诊断，也可高度怀疑恶性肾上腺肿瘤。

实验室检查发现具有皮质醇、雄性激素或不活跃的类固醇前体高度分泌的患者，强烈推荐诊断为ACC ［3］。

典型的ACC 患者，其CT 影像表现为较大的肾上腺皮质肿块（>6 cm），没有明确的边界，有瘤体内坏死区域，增强扫描发现不均匀强化，瘤体内出血可能引起钙化灶［6］。

存在主动脉下腔静脉或主动脉旁淋巴结病，临近器官侵入，左侧肾静脉血栓，肝脏或肺脏转移的患者，推荐诊断为ACC ［6］。

根据CT 检查标准，对于3~6 cm 的肿块，推荐诊断为恶性肾上腺肿瘤，建议使用毫米厚度的CT 扫描，测定注射显影剂前及注射显影剂
注：A 为×200，B、C 为×100
图2　病理检查结果（HE 染色）Figure 2　Pathological examination
A
B
C
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后1、10 min的密度值。

CT检查在排除良性腺瘤方面，其灵敏度及特异度均高于90%［7］。

MRI检查时，注射Gd-DTPA 后，在T1加权像上，ACC显示出高密度或等密度的不均质对照增强，T2加权像显示等密度或高密度信号。

形态学方面，MRI诊断恶性肿瘤的标准与CT类似［6］。

良性肾上腺腺瘤与ACC不同，其脂质含量高。

据报道，通过同相及不同相序列，MRI能够区别良性肾上腺腺瘤及可疑的恶性肿瘤，其灵敏度为85%~100%，特异度为92%~100%［6-7］。

研究显示，
18F-氟-脱氧葡萄糖 PET在区分良性肾上腺肿瘤及ACC方面，其灵敏度为95%~100%，特异度为91%~94%［8］。

总之，对于可疑的肾上腺肿瘤，需进行CT、MRI、18F-氟-脱氧葡萄糖 PET检查。

如果存在下腔静脉侵入，检查时需包括延迟血管序列，以显现肿瘤及下腔静脉的关系。

术前评估包括临床检查、实验室检查、激素评估、影像学检查评定肿瘤等级、分泌性、肿瘤可切除性及手术风险。

临床评估包括明显肿块的大小、激素过度分泌的次要征象（如库欣综合征、女性男性化、男子女性型乳房）、下腔静脉压迫征象（特别是对于激素过度分泌的患者，其可增加术前血栓性静脉炎的风险）、右侧ACC水肿程度或左侧ACC局部高压。

术前血液化学检测具有重要意义，如高血糖、低血钾、低白蛋白血症、凝血功能障碍、闭经、血小板减少症、肾功能异常。

针对ACC患者，由于广泛切除术可能需要同时行肾脏切除术（实际中较少见），若存在肾功能受损，行肌酐清除率及MAG3 闪烁扫描术检测显得尤为重要。

对临床症状不明显的激素过量分泌患者，需行激素检测，这在肿瘤标志物的长期随访及术后需立即激素替代的患者很重要，主要包括皮质醇水平、尿液皮质醇、血清循环水平或唾液中皮质醇水平，促肾上腺皮质激素（ACTH）检测、1 mg 地塞米松抑制试验、醛固酮及血浆肾素活性等。

影像学检查包括注射对比剂的胸腹CT、腹部MRI、PET扫描。

这些检查主要是为了精确诊断，评估局部进展或远处转移及是否可切除。

理论上认为外科切除适用于任何可能切除的ACC患 者［9-10］。

根据广泛使用的ENSAT分类法，切除周围肿瘤细胞及淋巴结的肾上腺切除术适用于分类Ⅰ~Ⅱ的肿瘤。

肾上腺切除术同样适用于局限性侵犯的分类Ⅲ的肿瘤，局限性侵犯包含淋巴转移到周边器官或腔静脉或转移到血液循环系统。

在大多数案例中，ACC切除术是一个极其复杂的开放性手术，可能需要行扩大切除术进入到周边被侵犯的器官，但在专家中心可以行损伤<6 cm的腹腔镜手术［11］。

由于具有复发性，对于转移性的分类ⅣACC行切除术具有较大的争议性［11］。

复发同时通常转移到肝或肺，目前统计出的可能性17%~42%［12］。

姑息性化疗的效果有限。

一项随机的前瞻性国际试验（FIRM-ACT）认为标准的一线化疗方案包括依托泊苷、阿霉素、顺铂、米托坦［13］。

在意大利实行的第二阶段试验中，在不能行ACC切除术的72例患者中，有10例行米托坦相关的化疗［14］。

由于ACC稀少，其疾病损害本该在专业中心研究。

然而，对于其专业中心是如何构成，没有一致的意见。

对于其活跃性阈值尚无一致意见，ACC的肾上腺切除术阈值波动在4~10，或者腹腔镜检查的肾上腺切除术阈值波动在10 ~20［15-17］。

除了明显技术知识的必要性外，患者的多领域管理是很有必要的，涉及外科医生、内分泌专家、放射学研究人员、病理学人员、生物学人员和核医学专家。

对Ⅰ期和小的Ⅱ期ACC患者行腹腔镜检查仍然是一个具有争议的话题。

尽管对良性肾上腺肿瘤患者行腹腔镜检查已经得到专家的一致认可，但是对于ACC的争议性越来越高。

有团队认为腹腔镜检查跟包膜囊破裂、原发灶复发或腹膜癌的风险相关［18］。

包膜囊破裂的重要提示以及对ACC的低确诊率会引导外科医生偏向切除病灶。

对于Ⅰ期和Ⅱ期的ACC患者可考虑行腹腔镜切除术，并且在术前提供疾病恶性程度的明确诊断，要求手术团队有丰富的腹腔镜肾上腺手术经验，但是这种方法仅适合于直径<6 cm的病变［5］。

对于大多数Ⅱ期、Ⅲ期或Ⅳ期ACC患者，禁忌行腹腔镜手术。

ACC外科手术的主要目的包括了在包膜不破裂情况下的完整切除，为了将原发病灶的复发率降到最低，需至少包含肾蒂旁淋巴结的清扫。

要注意的是不要低估肿瘤侵犯的风险，其随着肿瘤直径的增大而增大，肿瘤的解剖位置、易破包膜、临近薄壁器官的多血管黏附、皮质过多分泌增加的组织脆性，这些事实均需要做到术中有效暴露以及防止肿瘤损伤的操作［19-20］。

对ACC和临近器官（肾脏、横膈膜、右肝、脾脏、左胰腺）解剖平面上的侵犯在原发区域的复发上起到重要作用，归因于包膜的侵犯、出血或者边缘缺乏［21-23］。

30%起初归为Ⅱ期的肿瘤在暴露临近的侵犯组织后进行病理学检查被归为Ⅲ期［24］。

因此对原发灶高级别皮质肿瘤的切除需要术中切除的组织不仅包含肿瘤组织，还有肾脏、临近的侵犯器官以及完整的肾周及肾上腺周围脂肪组织。

文献数据显示淋巴结的切除能够获益［25］，一项研究表明与ACC相关的73%淋巴结已受到侵犯［26］，研究建议ACC至少切除5个淋巴结组织才能够降低原发灶的复发率和病死率［25］。

淋巴结切除可更加准确的对疾病进行分级，尽管对生存率的影响还不明确［27］。

因此，术中应该行淋巴结切除，并且应该包含肾上腺、肾周围脂肪组织以及肾门周围的淋巴结。

对于大动脉旁的淋巴结清扫仍然不清晰且具有争议性，起码不能作为手术的金标准。

右侧的ACC，如果存在肝脏侵犯，就需要行右侧肝脏切除术；左侧ACC分离胰腺管峡来增加脾脏-肠系膜血管的影响、将肠系膜血管从主动脉上移除是很有必要的。

在许多的情形中（通常为Ⅱ期），包括全部的肾上腺及肾周围脂肪组织扩大肾上腺切除术能够做到完整的包含肾门在的原发区域淋巴结切除，并且能够保存同侧的肾脏。

肾脏切除不作为常规推荐，除非侵犯肾门。

侵犯下腔静脉的患者不足10%，通常与肾静脉内的癌栓相关，并且在右侧ACC出现频率更高。

下腔静脉的侵犯通常由癌栓形成，而不是肿瘤直接侵犯所致，这可能与肝脏或脾脏转移相关。

术后复发率直接取决于手术操作，受到皮质切除术的直接影响以及术前控制的程度［28］。

在北美一项包含2000多名患者的研究中，术后复发率接近2%，该结果由另外一个多中心研究所确认［29］。

在后一项研究中，其总体复发率为
37%［29］。

在最开始的术后阶段，需要关注肾上腺皮质功能不足，特别是糖皮质激素分泌肿瘤的患者。

同主动脉-腔静脉
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E-mail:zgqkyx@ 轴水平的淋巴结相关的风险之一就是术后接受普通营养后有乳白色的淋巴液体流出。

如果有乳白色液体排出，还需要长达6周的无脂饮食，并补充中长链三酰甘油，且需要直接由静脉管腔吸收，不经过淋巴管系统。

除非有直接恶性征象（比如转移、局部侵犯、血管或者淋巴管受侵及），组织学定义一个肾上腺团块是否为恶性是困难的，并且基于不同的组织学得分。

一系列的免疫化学标准同样被用作评估手段，Ki-56尤为重要
［30-31］
，无论在原始的肿瘤术后还是在疾病复发管理
上，在相关疾病的无复发生存和总体生存上，Ki-56（<10%，10%~19%，>20%）具有越来越重要的价值，其他的组织化学
标志物包括P 53、IGF-2、β-catenin ［32］或者Cyclin E，但是这些标志物不作为常用的预后标志物。

在原发肿瘤切除术后，即使完整切除病灶，60%~85%的患者会发展成为局部复发或转移［21-23，33-34］。

复发通常发生在
2年内，并且行手术治疗无效。

复发的风险与ENSAT 级别、
肿瘤大小、Ki-67状态、皮质醇激素分泌等有关，同样与手术的管理相关（特别是术中肿瘤包膜的完整性）［21-23，33-34］。

但是如果仍可行根治性切除术，对于减少复发可能有效。

对于肿瘤原发灶部位的复发，如果能够行根治性切除术，那再次手术是合理的，因为对于此类的复发，高达40%的患者在行此种手术后5年内仍可存活，并且症状有明显改善［35］，因此这种本具有争议性的态度具有合理性。

局部复发通常侵犯右侧肝叶、结肠系膜、膈膜或者胰尾，因此需要扩大手术，尤其在开始的手术步骤中未实施。

异时性的肝或者肺转移是可以行再次切除的，尽管这种复发很少孤立，再次切除更可能导致行完全手术根除术，而不仅是局部复发的再次介入。

无复发的5年生存很少见［36］。

高频（RF）消融术已经被证实在原发肿瘤、肝肺转移及缓解骨转移疼痛治疗中可行有效。

RF 治疗法因此在ACC 单独肝或肺转移且无法手术的患者中成为选择之一。

事实上，目前还没有随机前瞻研究表明RF 和手术具有同等效果，特别是就生存率而言。

在ACC 的原发肿瘤或转移治疗中，目前仅有一项新辅助化疗研究，而且其结果目前仍难以说明
［37］。

当
可以被切除时，在所有原发或转移性ACC 中，手术仍然是第一选择。

米托坦第一次使用于1959年，目前仍然是最为常用的辅助化疗药物，并且其相关文献报道也较多。

一些文献已经报道了米托坦的有效性，但应答率不足25%［38-39］。

米托坦具有很多的不良反应，同时具有最高的有效性和耐受性，但必须监测药物血清浓度，必须在很小的有效窗（14~20 mg/L）内［19］。

尽管目前米托坦的有效性有限，但其能满足患者的一系列血清测定水平标准［26］。

将米托坦和手术在低等或中等复发风险的ACC 患者进行应用对比，发现该类患者处于Ⅰ~Ⅲ级，并且已完整切除、Ki-67<10%［26］。

然而，一项多中心随机对照前瞻性试验对Ⅲ期和Ⅳ期不可切除的ACC 患者的两种化疗方案进行对比，方案为EDP（依托泊苷、阿霉素、顺铂）+米托坦、链脲霉素+米托坦，该试验最终结果表明EDP+米托坦具有更好的应答率和无进展生存期，具有相同的毒性，但是在总体生存率上没有明显效果
［39］。

在随访中，对于分泌性肿瘤，在术后必须将激素测定作
为一个指示剂以检测手术是否完整切除。

在后期随访中必须每3个月行一次完整的激素评估，包括皮质醇（尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验）、雄性激素（DHEA-S、雄烯二酮、睾酮）以及前体。

这些标志物水平的上升均提示肿瘤复发，并且通常伴随着反常的放射性图像出现。

在前2年内，胸腔-腹腔-骨盆的增强和非增强CT 需要每3个月检查1次，第3年内需要每3~6个月1次，然后每年1次以检测有无局部复发或远处转移。

每3个月需要行1次联合18F-氟-脱氧葡萄糖 PET 的CT 扫描。

如果有症状则需要行脑MR 或骨扫描。

ACC 是一种预后较差的少见癌症。

唯一具有潜在根治性的治疗方案是外科切除术，原发灶的切除质量是影响预后的最主要因素。

目前为止，这种手术的质量标准仍难以定义，高质量的外科学习案例较少，由于该疾病的发生率很低，从而对该种疾病的学习较困难。

需要外科中心相互合作来开展多中心前瞻性的外科研究。

作者贡献：孙良学进行文章的构思与设计，资料整理，文献收集、整理，撰写论文并进行论文的修订、英文的修订，文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；孙良学、陈林喜进行资料收集；莫利才进行文章的可行性分析。

本文无利益冲突。

参考文献
［1］张天泽，徐光炜．肿瘤学（下册）［M］．天津：天津科学技
术出版杜，1997．
［2］LINDHOLM J，JUUL S，J ØRGENSEN J O，et al．Incidence
and late prognosis of cushing 's syndrome：a population-based study［J］．J Clin Endocrinol Metab，2001，86（1）：117-123．DOI：10.1210/jcem.86.1.7093.
［3］ABIVEN G，COSTE J，GROUSSIN L，et al．Clinical and
biological features in the prognosis of adrenocortical cancer：poor outcome of cortisol-secreting tumors in a series of 202 consecutive patients［J］．J Clin Endocrinol Metab，2006，91（7）：2650-2655．DOI：10.1210/jc.2005-2730.［4］FASSNACHT M，JOHANSSEN S，QUINKLER M，et al．Limited
prog-nostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma：proposal for a Revised TNM Classification［J］．Cancer，2009，115（2）：243-250．DOI：10.1002/cncr.24030.［5］GAUJOUX S，MIHAI R，Joint Working Group of ESES and
ENSAT.European Society of Endocrine Surgeons （ESES） and European Network for the Study of Adrenal Tumours （ENSAT） recom-mendations for the surgical management of adrenocortical carcinoma［J］．Br J Surg，2017，104（4）：358-376．DOI：10.1002/bjs.10414.
·3780·
E-mail:zgqkyx@
［6］KOROBKIN M，BRODEUR F J，FRANCIS I R，et al．CT time-attenuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas［J］．AJR Am J Roentgenol，1998，170（3）：747-752．DOI：10.2214/ajr.170.3.9490968.
［7］KOROBKIN M，BRODEUR F J，FRANCIS I R，et al．Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses［J］．Radiology，1996，200（3）：737-742．DOI：
10.1148/radiology.200.3.8756924.
［8］TENENBAUM F，GROUSSIN L，FOEHRENBACH H，et al．18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a diagnostic tool for malignancy of adrenocortical tumours? Preliminary results in
13 consecutive patients［J］． Eur J Endocrinol，2004，150（6）：
789-792.
［9］HENRY J F，PEIX J L，KRAIMPS J L.Positional statement of the European Society of Endocrine Surgeons （ESES） on malignant adrenal tumors［J］．Langenbecks Arch Surg，2012，397（2）：145-146．DOI：10.1007/s00423-011-0893-5.
［10］BERRUTI A，BAUDIN E，GELDERBLOM H，et al．Adrenal cancer：ESMO clinical practice guidelines for diagnosis，treatment and follow-up［J］． Ann Oncol，2012，23 Suppl 7：vii131-
138．DOI：10.1093/annonc/mds231.
［11］DY B M，STRAJINA V，CAYO A K，et al．Surgical resection of synchronously metastatic adrenocortical cancer［J］．Ann Surg Oncol，2015，22（1）：146-151．DOI：10.1245/s10434-014-
3944-7.
［12］DIDOLKAR M S，BESCHER R A，ELIAS E G，et al．Natural history of adrenal cortical carcinoma：a clinicopathologic study of 42
patients［J］．Cancer，1981，47（9）：2153-2161.
［13］FASSNACHT M，TERZOLO M，ALLOLIO B，et al．Combination chemotherapy in advanced adrenocortical carcinoma［J］．
N Engl J Med，2012，366（23）：2189-2197．DOI：
10.1056/NEJMoa1200966.
［14］BERRUTI A，TERZOLO M，SPERONE P，et al．Etoposide，doxorubicin and cisplatin plus mitotane in the treatment of advanced adrenocortical carcinoma：a large prospective phase Ⅱ trial［J］．
Endocr Relat Cancer，2005，12（3）：657-666．DOI：
10.1677/erc.1.01025.
［15］GRATIAN L，PURA J，DINAN M，et al．Treatment patterns and outcomes for patients with adrenocortical carcinoma associated with hospital case volume in the United States［J］．Ann Surg Oncol，
2014，21（11）：3509-3514．DOI：10.1245/s10434-014-
3931-z.
［16］LOMBARDI C P，RAFFAELLI M，BONIARDI M，et al．Adrenocortical carcinoma：effect of hospital volume on patient outcome［J］．Langenbecks Arch Surg，2012，397（2）：201-
207．DOI：10.1007/s00423-011-0866-8.
［17］GRECO F，HODA M R，RASSWEILER J，et al．Laparoscopic adrenalectomy in urological centres-the experience of the German Laparoscopic working group［J］．BJU Int，2011，108（10）：
1646-1651．DOI：10.1111/j.1464-410X.2010.10038.x.
［18］IINO K，OKI Y，SASANO H.A case of adrenocortical carcinoma associated with recurrence after laparoscopic surgery［J］．Clin Endocrinol（Oxf），2000，53（2）：243-248.［19］JANY T，CHEVALLIER C，PATTOU F.Transthoracic transdiaphragmatic approach for resection or large right sided adrenal tumors［J］．J Chir（Paris），2007，144（6）：527-531.［20］V A N B R U G G H E C，L O W E R Y A J，G O L F F I E R C，et al．Adrenocortical carcinoma surgery-surgical extent and approach［J］．Langenbecks Arch Surg，2016，401（7）：991-
997．DOI：10.1007/s00423-016-1462-8.
［21］AMINI N，MARGONIS G A，KIM Y，et al．Curative resection of adrenocortical carcinoma：rates and patterns of postoperative
recurrence［J］．Ann Surg Oncol，2016，23（1）：126-133．
DOI：10.1245/s10434-015-4810-y.
［22］KIM Y，MARGONIS G A，PRESCOTT J D，et al．Nomograms to predict recurrence-free and overall survival after curative resection of adrenocortical carcinoma［J］．JAMA Surg，2016，151（4）：365-373．DOI：10.1001/jamasurg.2015.4516.
［23］MARGONIS G A，KIM Y，PRESCOTT J D，et al．Adrenocortical carcinoma：impact of surgical margin status on long-term outcomes［J］．Ann Surg Oncol，2016，23（1）：134-141．
DOI：10.1245/s10434-015-4803-x.
［24］MILLER B S，GAUGER P G，HAMMER G D，et al．Resectionof adrenocortical carcinoma is less complete and loca recurrence occurs sooner and more often after laparoscopic adrenalectomy than after open adrenalectomy［J］．Surgery，2012，152（6）：1150-
1157．DOI：10.1016/j.surg.2012.08.024.
［25］REIBETANZ J，JUROWICH C，ERDOGAN I，et al．Impact of lymphadenectomy on the oncologic outcome of patients with adrenocortical carcinoma［J］．Ann Surg，2012，255（2）：
363-369．DOI：10.1097/SLA.0b013e3182367ac3.
［26］SAADE N，SADLER C，GOLDFARB M.Impact of regional lymph node dissection on disease specific survival in adrenal cortical carcinoma［J］．Horm Metab Res，2015，47（11）：820-825.
DOI：10.1055/s-0035-1549877.
［27］MARGONIS G A，KIM Y，TRAN T B，et al．Outcomes after resection of cortisol-secreting adrenocortical carcinoma［J］．
Am J Surg，2016，211（6）：1106-1113．DOI：10.1016/j.
amjsurg.2015.09.020.
［28］MARGONIS G A，AMINI N，KIM Y，et al．Incidence of perioperative complications following resection of adrenocortical carcinoma and its association with long-term survival［J］． World J Surg，2016，40（3）：706-714．DOI：10.1007/s00268-015-
3307-y.
［29］BEUSCHLEIN F，WEIGEL J，SAEGER W，et al．Major prognostic role of Ki67 in localized adrenocortical carcinoma after
complete resection［J］．J Clin Endocrinol Metab，2015，100（3）：841-849．DOI：10.1210/jc.2014-3182.
［30］ASSIÉ G，ANTONI G，TISSIER F，et al．Prognostic parameters of metastatic adrenocortical carcinoma［J］．J Clin Endocrinol Metab，2007，92（1）：148-154．DOI：10.1210/jc.2006-
0706.
［31］G A U J O U X S，G R A B A R S，F A S S N A C H T M，e t a l．β-catenin activation is associated with specific clinical and pathologic characteristics and a poor outcome in adrenocortical carcinoma［J］．Clin Cancer Res，2011，17（2）：328-336．
·3781·
E-mail:zgqkyx@ ·病例研究·
甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症后肌酸激酶升高
三例报告并文献复习
程莹
【摘要】　甲巯咪唑（MMI ）是治疗甲状腺功能亢进症的常用药物，其不良反应中过敏、白细胞计数减少、肝功能损害等常见，肌肉损害较少见，临床上易忽视。

本文报道3例MMI 治疗甲状腺功能亢进症过程中出现血清肌酸激酶（CK ）升高的病例，并结合相关文献进行分析，探讨可能的机制，以期在使用MMI 治疗甲状腺功能亢进症的过程中注意患者的相关症状，避免漏诊。

【关键词】　甲状腺功能亢进症；甲巯咪唑；肌酸激酶
【中图分类号】　R 581.1　【文献标识码】　D DOI ：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.203程莹．甲巯咪唑治疗甲状腺功能亢进症后肌酸激酶升高三例报告并文献复习［J ］．中国全科医学，2018，21（30）：3781-3784．［ ］
CHENG Y ．Methimazole-induced elevation of serum creatine kinase ：report of three cases and literature review ［J ］．Chinese General Practice ，2018，21（30）：3781-3784．
Methimazole-induced Elevation of Serum Creatine Kinase ：Report of Three Cases and Literature Review CHENG Ying
Department of Endocrinology ，Chengdu Military General Hospital ，Chengdu 610083，China
【Abstract 】　Methimazole （MMI ） is a common anti-thyroid drug.Adverse effects such as allergy ，leucopenia and hepatotoxicity associated with MMI are frequently seen ，but muscle damage associated with MMI is rare.We reported three cases who suffered from elevated serum CK during MMI treatment of hyperthyroidism ，and reviewed the relevant studies ，and based on this ，explored the possible mechanisms.All these are for increasing clinicians ' awareness of the adverse reactions among hyperthyroidism patients with MMI treatment and improving the treatment regimen for better outcome.
【Key words 】　Hyperthyroidism ；Methimazole ；Creatine kinase
610083四川省成都市，成都军区总医院内分泌科
DOI：10.1158/R-10-2006.
［32］KIM Y，MARGONIS G A，PRESCOTT J D，et al．Curative
surgical resection of adrenocortical carcinoma：determining long-term outcome based on conditional disease-free probability［J］．A n n S u r g ，2017，265（1）：197-204．D O I ：
10.1097/SLA.0000000000001527.
［33］TRAN T B，MAITHEL S K，PAWLIK T M，et al．Clinical
scorepredicting long-term survival after repeat resection for recurrent adrenocortical carcinoma［J］．J Am Coll Surg，2016，223（6）：
794-803．DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2016.08.568.［34］BELLANTONE R，FERRANTE A，BOSCHERINI M，et al．Role
of reoperation in recurrence of adrenal cortical carcinoma：results from 188 cases collected in the Italian National Registry for adrenal cortical carcinoma［J］．Surgery，1997，122（6）：1212-1218.
［35］KWAUK S，BURT M.Pulmonary metastases from adrenal cortical
carcinoma：results of resection ［J］．J Surg Oncol，1993，53（4）：243-246.［36］BEDNARSKI B K，HABRA M A，PHAN A，et al．Borderline
resectable adrenal cortical carcinoma：a potential role for preoperative chemotherapy［J］．World J Surg，2014，38（6）：
1318-1327．DOI：10.1007/s 00268-014-2484-4.
［37］BAUDIN E，PELLEGRITI G，BONNAY M，et al．Impact of
monitoring plasma 1，1-dichlorodiphenildichloroethane （o，p 'DDD） levels on the treatment of patients with adrenocortical carcinoma［J］．Cancer，2001，92（6）：1385-1392.
［38］ALLOLIO B，FASSNACHT M.Clinical review：adrenocortical
carcinoma：clinical update［J］．J Clin Endocrinol Metab，
2006，91（6）：2027-2037．DOI：10.1210/jc.2005-2639.［39］TERZOLO M，ANGELI A，FASSNACHT M，et al．Adjuvant
mitotane treatment for adrenocortical carcinoma［J］．N Engl J Med，2007，356（23）：2372-2380．DOI：10.1056/NEJMoa 063360.
（收稿日期：2017-12-18；修回日期：2018-03-28）
（本文编辑：崔莎）。