持续冲洗钝性分离在急性胆囊炎腹腔镜手术Clot三角游离中的应用

１２ 手术方 法 ： ． 所有 患者 均采 用连 续硬 脊膜 外 麻 醉 ， 卧 于骨 科牵 平
引 床上 ， 侧下 肢极 度外 展 ， 侧下 肢外 旋 位绑 于 托架 上 经 Ｃ型 臂在 对 患 正 位与轴 位下 ｘ线 透视 确认 骨折 解剖 复 位或 依 照 Ｇａｄ ｎ指 数Ｌ 即正位 ｒｅ １ ］ 片 上骨小 梁角 度在 ｌ ０ ～１ ０之 间 ， 位 片在 １ ５ ～１ ５之 间 。满 意后 固 ５。 ８。 侧 ７ 。 ８。 定 牵引床 。消 毒铺 巾。Ｉ 空心 加压 螺钉 内固定 ： 股骨 大粗 隆下约 １ ５～ 在 ． ２０ｍ 处 。 １ｃ 做一 长约 １ ０ ｍ 的纵切 口，切 开 皮肤 及 阔筋 膜 ，平 行于 股骨 ．ｃ 颈 轴线钻 人第 一枚导 针 。透视 位置 正确 后 ，平行 于第 一枚 导 针 呈正 三角 形 或倒三 角形再 钻人 二 枚导 针 ， 针深 度 为股 骨 头 软 骨 下 ５Ｉｍ。再 次 导 ｌ Ｔ 透 视证实 导针位 置满 意后 ，分另 测 深 、 孔 、 ４ 钻 攻丝 ． 一拧 人 相应 长 度空 逐 心 螺钉 ， 螺 钉尖 端 位于 股 骨头 下 ０ ５ ｍ， 使 ． ｃ 螺纹 要 通 过骨折 线 。 Ⅱ克 氏 针 内 固定 组方法 基本 和 Ｉ 空心 加 压 螺钉 内 固定 相 似 ， 前期 手 术 准备 的 在 前 提下 ， 在大 粗隆 下做一 纵行 约 ３ ５ ｍ 切 口，根据定 位标 志 ， ～ ｃ 在股 骨干 夹角１０ ５ ３ ￣１ ０度方 向 ， 粗隆 部经颈 向股 骨头 打入 ３ ３ ５ 从 枚 ． ｍｍ 克 氏针 ， 注 意三针 成“ 字形 打人 ，两针 间 ５ １ 品” ～ ０度 夹 角 。当针 进入 股 骨头感 阻 力增 加时 再进入 １ ｃ 即可 ， ～２ ｍ 再次 床边摄 片 ， 整进 针深度 至 满意后 将 调 克 氏针尾 端折弯 置于 骨皮 质外 ，缝合 切 口。 １ ３ 术后 处理 ： 患 肢置 外展 １ ５位并 穿丁字 鞋 ， ． 后 ４。 保持 在中立 位 ，
发 生 率 也 呈 上 升 趋 势 。 由 于 股 骨 颈 解 剖 关 系 特 殊 ， 折 发 生 后 ， 手 术 复 骨 如 位处 理和 内 固定 不 当 ， 股骨 头 的髓 内 血 流灌 注 遭 到破 坏 ， 折 不 愈合 ， 骨 股 骨头坏 死发 生率 较高 。 因此促进 骨折 的愈 合 ， 免股 骨头 坏 死 的发 生 ， 避 是
王 连 兴
【 要】 摘 目的 ： 讨 空０加 压螺钉 内 固定 与克 氏针 内固定治疗 股骨 颈骨折 的 临床疗 效 。方法 ： 探 随机 将 ６ ４例股 骨 颈 骨折 患者 随机 分 为 两组 ， Ｉ 和 即 组 Ｉ ， ３ Ｉ组 各 ２例 ， 别 采 用 空 心 加 压 螺 钉 内 固定 和 克 氏 针 内 固 定 方 法 进 行 治 疗 ， 较 两 组 的 治 疗 效 果 。 结 果 ： 后 ６ 分 比 术 ４例 患 者 均 得 到 随 访 ， 访 时 问 为 ６个 随
临 床 医 学 ，２ １ ３ ２ ：２ — １ ８ ０ ０，６（ ） １ ７ ２
作 者单 位 ：１ １ ８ 江苏 苏州市 吴 中人 民医院 ２５ ２
现这 样 的钝 性 分离方 法 ， 由于创 面处较 多渗 血 、 液化 的脂肪 组 织不 能完 全
空 心 加 压 螺 钉 内 固 定 与 克 氏针 内 固 定 治 疗 股 骨 颈 骨 折 的疗 效 观 察
‘
随着腹 腔镜 技术 的发 展 ， 急性 胆囊 炎 的 急 诊腹 腔 镜胆 囊 切 除术 技 术 日趋成 熟 ， 胆囊 三角 区 的分 离仍 有 较 大 的 风险 。本 院 自 ２ ０ 但 ０ ９年 １ ０月 以来 ， 用持 续 冲洗钝性 分 离 方法 游 离胆 囊 三 角 ， 功地 进 行 ２ 例 急 性 采 成 １ 胆 囊 炎急诊 腹腔 镜胆囊 切 除术 ， 报告 如下 ： 现 １ 临床 资料 １ １ 一 般资 料 ： ． 本组 ２ 例 中 ， １ 男性 ９例 ， 性 １ 女 ２例 ， 年龄 ３ ～７ 岁 ， １ ６ 发 病 至手术 时 间最短 为 ９ ， ｈ 最长 为 ’ ｈ ７ 。均 依 据病 史 体征 及 超 声检 查 确 ０ 诊 为胆 囊结 石伴 急性胆 囊炎 。全组 病例 均为 首 次发 作 、 严重 合 并症 ， 无 经 短 期非 手术 治疗 效果欠 佳 。 １ ２ 手术 方法 ： 组病 例均 常规全 身麻 醉 ， 高脚 低 左侧 卧 位 ， ． 本 头 四空 法 置人 手术 器械 ， 腹 常 规探 查 后 钝 性 游 离 粘 连 之 大 网膜 ， 露 胆 囊 三 进 暴 角 ， 类病 例 由于胆 囊三 角区水 肿增 厚 ， 总管 往往 不 能充 分显 露 。在 肝 此 胆 门右侧 以 电凝 钩 纵行切 开 胆囊 前 后三 角 腹 膜后 ， 靠 胆囊 颈 以持 续 冲 洗 紧 的冲 吸杆边 冲洗 边钝性 分 离三 角 区 ， 有 条 索状 组 织 时紧 靠 胆囊 颈 部 一 遇 以 电凝切 断 ， 胆囊 动脉 则在 近 端 电凝 后 在 其 远侧 电凝 切 断 。不 常 规 暴 露 三管 ， 出现 明显 的“ 至 鸡腿征 ” 时在 胆囊 管近 端 以生物 夹 夹闭 ， 远端 以 钛 夹 夹闭 后从 中剪 段。其 余按 常规操 作 以电凝 游离 胆囊 。
一
根。
腹腔镜 胆囊切 除术 治疗 急性 结石 性胆 囊炎 ， 首 先考 虑安 全第 一 ， 应 从 熟练 掌握择 期腹腔 镜胆 囊切 除术 开始 ， 序渐 进 ， 中应 着 重胆囊 三 角 区 循 术 的游 离 。术 中若遇 到难 以控制 的出血 ， 角 区严 重 粘 连无 法分 离 或 疑有 三 胆道 损伤 时 ， 及时 中转 开腹 Ｌ ， 应 ３ 确保 患者 安全 。 ］ 参考 文献 ［ ３ 陆武京 ， 一 冰 ． 囊 后 三 角 在 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 中的 应 用体 会 １ 刘 胆 ［ ］ 实用 医学 杂志 ，０ ９ ２ （ ０ ：３ ９ Ｊ． ２ ０ ，５ ２ ） ３ ５ ［ ３ 涂 从银 ， 毅 ， 宁． ２ 沈 韩 急性胆 囊炎 腹腔 镜胆 囊切 除 术［ 肝胆 外科 杂 刀． 志 ， Ｏ Ｏ，８（ ） １ ３ １ ４ ２ ｌ １ ２ ： １ — １ ［ ］ 陈世君 ， 勇强． 腔 镜 手 术 治疗 急 性胆 囊 炎 １ ６例 体 会［ ］ 现代 ３ 王 腹 ２ Ｊ．
一
２ 例 患者 均顺 利完 成手术 。术后 右 上 腹 常规 放 置 负压 引 流管 ， 据 ７ 根 引 流量 及色 泽分 别于术 后 ｚ —７ ｈ拔 除引 流管 ， 据恢复 情况 予术 后 ４ ４ ２ 根 —
７ ｄ出 院 。 ３ 讨 论 腹 腔镜胆 囊切 除术 引进 国内近 ２ Ｏ年来 ， 逐渐 成 为胆囊 切 除术 的金标 准［ 。随 着 内镜 技术 的成 熟 ， 越来 越 多 的 医 院 急性 胆囊 炎 也 常规 作腹 腔 镜胆 囊 切除术 。在 急诊腹 腔 镜 胆囊 切 除术 时 ， 囊三 角 组 织水 肿 、 血 ， 胆 充 当严 重水 肿 、 充血 时 ， 局部 毛细 血管 扩张 、 织脆 弱 ， 手术 分 离 过程 中渗 组 在 血 、 液多 ， 离 时容易撕 掉 组 织 ， 致 术野 不 清 。充 分 显露 胆 囊 三 角是 渗 分 导 手术 的关 键 。三角 区 的解 剖 游 离 技术 是 预 防胆 总管 损 伤 和 胆 囊 动脉 出 血、 降低 中转 开腹 率 的重要环 节 。术 中难 以分清 三 管一 壶腹 结构 时 ， 不必 味 追求 显露 ， 只要显 露胆囊 颈部 与胆 囊管 连接 部 后 ， 不必 进 行过 多 的胆 囊管 游离 。文 献报道 大多 数 医 院采 用 冲 吸杆 刮 吸 法钝 性 分离 胆 囊 三角 ， 这样 不容 易损 伤胆 总管 ， 又利 于手术 野 的显 露 。但 我们 在既 往 实践 中， 发
临床 医学
２１年１月 第２卷 第１期 ００ １ ３ １
医学 信 息
； ｉ ｉ
持 续 冲洗 钝性 分 离在急 性 胆 囊炎 腹腔 镜手 术 Ｃ ｏ 三 角游 离 中的应 用 ｌｔ
葛 建 明 刘 玉 林 陈革 华
【 要】目的 ： 摘 探讨 急性胆 囊炎腹腔 镜胆 囊切 除术 三 角 区的 游 离。方 法 ： 回敌性 分析 本 院 自 ２ ０ 年 １ ０９ ｏ月以 来， 用持 续冲 洗钝性 分 离方法 游 离胆 囊 采 三 角对 ２ 例 急性 胆 囊炎行 急诊腹 腔镜 胆 囊切 除术的 临床 资料 。结 果 ；１例均 成功 游 离胆 囊三 角 ， 出血及 胆 管损伤 。结 论 ； 续冲 洗钝 性分 离可较安 １ ２ 无 持
【 键词 】 心加 压螺 钉 ； 氏针 ； 固定 治 ； 骨颈骨折 关 空 克 内 股 【中 图 分 类 号 ］ ８ ． Ｒ６ ３ ４ 【 献标识 码】 文 Ｂ 【 章编 号】０ ６ １５ （Ｏ Ｏ ｌ－ＯＯ 文 １ Ｏ — ９ ９ ２ ｌ ） １ Ｌ ２—０ ２
股 骨颈 骨折 是骨科 常 见病之 一 ， 多发 生 于 中老年 人 ， 患者 的骨质 疏 与 松关 系密切 。但 随着 交通 运输 业 和 建筑 业 的 发展 ， 壮年 股 骨 颈骨 折 的 青
一
２ 结 果
彻 底 吸除 ， 面的组织 结 构不 能很好 的显 露 ， 创 易致 血管 、 管损 伤 。 胆 由于我们 严格 选择 了病 例 ， 均为 首次 发作 的急 性结 石性 胆 囊炎 、 患病 时间小 于 ７ ｈ 经短 期抗 炎治 疗无 效 的病例 ， ２， 因此 胆 囊 以急 性炎 性水 肿 为 主 ， 症粘 连并非 严重 致 密 ， 有 一定 的解剖层 次 ， 炎 且 三角 区无 冰 冻样 改变 ， 均 表现 为严重 的水肿 增 厚 ． 中分 离不 是 很 困难 。我 们作 急 性 胆囊 炎 腹 术 腔 镜胆囊 切 除术时不 常 规解 剖 暴露 胆 总 管 ， 辨 清肝 十 二指 肠 韧带 后 在 先 其 右侧靠 近胆 囊处 以电 钩切 开 胆囊 三 角 前后 腹 膜 ， 中 如果 发 现胆 囊 明 术 显增 大 ， 内压力 高 ， 在胆囊 底部 穿刺 抽液减 压 。在 持续 冲洗的 状态 下 囊 可 以冲吸杆 紧靠 胆囊颈 钝 性分 离 三角 区脂 肪组 织 ， 由胆 囊颈 部 开始 顺 胆 先 囊管 方 向向胆 总管处 分 离 ， 用冲 吸杆刮 、 剥胆囊 管 前后 方及 上 方组 织 。分 离 时用力 应适 度 ， 过轻不 易 游离三 角 区， 过重则 易将 胆 囊管 及 胆囊 动脉 撕 破 。遇不 易推 开之条 索状 组织 以 电钩靠 近胆囊 电 凝切 断 。 向上钝 性分 离 胆囊 直至 胆囊床 ， 改用 电凝 钩剥 离胆 囊 。由于 体位 关 系 ， 角区钝 性 分 再 三 离产 生 的渗血 、 脂肪 碎 屑 随 即 被 冲 洗 至肝 肾问 隙 中。 面 可始 终 保 持 清 刨 晰 。解剖 胆囊管 困难 时不 必 追求 显 露 三管 一 壶腹 ， 要确 认 胆囊 颈 与 胆 只 囊管 连接 处变 细处 即可依 据 鸡腿 征 ， 紧贴 胆 囊颈 处 离 断胆 囊 管［ 。手术 结束 取 出胆囊后 ， 面 再 彻 底 止 血 ， 创 以生 理 盐 水 反 复 冲洗 胆 囊 床 及 三 角 区 ， 干纱布 条 蘸 拭 创 面 观 察 有无 漏 胆 ， 规 小 网 膜 孔 置 负 压 引流 管 用 常