抗菌药物使用情况

抗菌药物使用情况抗菌药物使用情况监测表
序号：___________
日期：___________
单位：___________
姓名：___________
性别：___________
年龄：___________
身高：___________ cm
体重：___________ kg
一、基本信息
1.1 个人基本信息
- 身份证号码：___________
- 联系电话：___________
- 体检号码：___________(如有)
1.2 就诊信息
- 主诉：___________
- 临床诊断：___________
- 医生姓名：___________
- 临床科室：___________
- 规范性抗菌药物使用：是/否
二、用药情况
2.1 抗菌药物使用史
- 用药名称：___________
- 使用时间：___________
- 使用途径：口服/静脉注射/外用/其他(请注明)___________ - 使用频率：每日几次/每周几次/不定期使用
- 用药剂量：___________
- 用药周期：___________天/周/月
- 使用目的：治疗/预防
- 使用结果：治愈/好转/无效
2.2 近期抗菌药物使用情况
- 使用时间：___________
- 使用原因：___________
- 使用药物：___________
- 使用途径：口服/静脉注射/外用/其他(请注明)___________ - 使用剂量：___________
- 使用周期：___________天/周/月
- 使用目的：治疗/预防
- 使用效果：有效/无效
三、抗菌药物不良反应
3.1 药物使用期间是否出现不良反应：是/否
- 如出现不良反应，请详细描述：___________
3.2 不良反应处理措施：___________
四、其他信息
4.1 近期是否有其他用药情况：是/否
- 如有，请描述具体用药情况：___________
4.2 是否患有基础疾病：是/否
- 如是，请列举基础疾病名称：___________
4.3 是否存在过敏史：是/否
- 如是，请列出过敏药物或物质名称：___________
五、体检指标
5.1 血常规指标
- 血红蛋白：___________ g/L
- 白细胞计数：___________ ×10^9/L
- 中性粒细胞计数：___________ ×10^9/L
- 淋巴细胞计数：___________ ×10^9/L
- 血小板计数：___________ ×10^9/L
5.2 肝功能指标
- 谷丙转氨酶：___________ U/L
- 谷草转氨酶：___________ U/L
- 白蛋白：___________ g/L
- 总胆红素：___________ μmol/L
5.3 肾功能指标
- 血尿素氮：___________ mmol/L
- 肌酐：___________ μmol/L
5.4 其他检查指标
- 心电图：正常/异常(若异常，请描述)___________六、体检医师意见
- 体检医师：___________
- 体检结果：健康/亚健康/疾病
- 建议：___________
七、注意事项
- 请保留好体检表格的原件，以备日后参考。

- 如果出现不适症状，请及时就医。

- 勿乱用抗菌药物，严格按医生的建议使用。

以上是抗菌药物使用情况监测表格的内容，根据任务要求回复。

如有疑问，请及时与医生或卫生管理人员沟通。