大面积脑梗塞后并发腺垂体功能减退1例

研究显示，ＳＣＩ组及症状组检出的斑块多为不规则斑，健康组则以规则斑块多见。

不规则斑块成分复杂、表面粗糙，有钙化和溃疡形成，很容易破裂形成栓子。

本研究也显示ＳＣＩ发生与颈动脉狭窄相关。

综合这些结果分析，颈动脉斑块的结构、性质是脑梗死发生的重要因素，通过对粥样斑块的形态、性质进行评估来了解ＳＣＩ的发生、
进展。

总之，颈动脉超声检查操作简单、无放射、可重复检查，对有脑梗死高危因素的患者应该常规进行，通过对颈动脉超声观察内中膜厚度、有无斑块及斑块形态、性质，评估ＳＣＩ的发病风险和早期发现ＳＣＩ，对ＳＣＩ的预防、
早期治疗和预后评价有重要价值。

作者简介：张峥，女，３４岁，住院医师，大本，研究方向：颈脑血管超声。

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Ｄｉｓ，２０１２，２７（１）：１７．（收稿日期：２０１８－０５－１４
）＊通讯作者；
李朝晖与韦博并列第一作者文章编号：１
００７－４２８７（２０１９）０７－１１３４－０２大面积脑梗塞后并发腺垂体功能减退１例
李朝晖１，
韦　博１，王　冠１，李　畅２＊（１．吉林大学中日联谊医院神经外科；２．吉林大学中日联谊医院特需病房，吉林长春１３００３３
）１　临床资料
患者，男性，５３岁，因右下肢麻木疼痛４ｈ于２０１８年２月２４日入我院血管外科，行下肢血管彩超示右下肢动脉血栓形成，拟进一步行ＣＴＡ检查评估后手术治疗。

入院后当日下午患者突发右侧肢体活动不灵，言语不清，考虑脑梗塞转至神经内科，急诊行脑动脉造影术，造影发现左侧颈内动脉急性栓塞，随即行介入支架取栓术。

２月２５日凌晨患者出现昏迷，左侧瞳孔散大，复查头部ＣＴ示左侧大脑半球大面积脑梗塞，合并颞叶脑出血。

转入神经外科行去骨瓣减压、脑内血肿清除术，２月２６日行气管切开、右下肢动脉取栓术。

术后给予抗凝、脱水、抗炎、营养神经、营养支持等系统治疗。

患者２月２８日开始出现持续发热，体温最高达３９．０℃，血压低。

行腰椎穿刺化验脑脊液除外颅内感染，胸部ＣＴ检查除外肺内感染，降钙素原ＰＣＴ　０．１０ｎｇ／ｍｌ（正常０．００－０．２５）。

甲功５项检测（３月２日）示：ＦＴ３　６．４９ｐｍｏｌ／Ｌ（正常３．１０－６．８０）、ＦＴ４　８．９ｐｍｏｌ／Ｌ（正常１２．０－２２．０）、Ｔ３　０．６７ｎｍｏｌ／Ｌ（正常１．３５－３．１５）、Ｔ４　４６．７ｎｍｏｌ／Ｌ（正常７０．０－１５６．０）、ＴＳＨ０．０８３００ｍＩＵ／Ｌ（正常０．３７２００－
４．９４０００），晨８点血皮质醇４９．３ｎｍｏｌ／Ｌ（正常１１８．６－６１８．０）。

垂体激素ＡＣＴＨ　４．２１ｐｇ／ｍｌ（正常７．２０－６３．４０），ＧＨ、ＰＲＬ、ＬＨ和ＦＳＨ均在正常范围，睾酮和胰岛素样生长因子ＩＧＦ－１均在正常范围。

依据晨８点血皮质醇和ＡＣＴＨ明显降低，ＦＴ４和ＴＳＨ均明显降低，明确诊断为腺垂体功能减退（ＡＣＴＨ缺乏＋ＴＳＨ缺乏）。

给予氢化可的松１００ｍｇ静脉滴注，同时启动激素替代治疗，替代方案为：左甲状腺素（优甲乐）５０μｇ，１次／日，晨鼻饲；氢化可的松，２０ｍｇ，７：００鼻饲，１０ｍｇ　１７：００鼻饲。

治疗２天后患者体温和血压恢复正常。

治疗２周后复查ＦＴ４１８．８ｐｍｏｌ／Ｌ，晨８点血皮质醇１６４．７ｎｍｏｌ／Ｌ，调整氢化可的松剂量，１０ｍｇ，７：００鼻饲，５ｍｇ　１７：００鼻饲。

治疗１个月时复查ＦＴ４　２０．８ｐｍｏｌ／Ｌ，晨８点血皮质醇１６８．２ｎｍｏｌ／Ｌ，继续维持该替代剂量。

治疗１个月时患者生命体征均稳定，意识明显好转，能自动睁眼，肢体能够不自主活动。

２　讨论
腺垂体功能减退最常见于下丘脑垂体病变和鞍区肿瘤术后，也可继发于颅脑损伤、自发性蛛网膜下腔出血和缺血缺氧性疾病，脑梗塞后并发腺垂体功能减退的临床报道较
少，文献中仅见散在的病例报道［
１－
３］。

考虑可能与脑梗塞好发于基底节区或脑干，累及垂体的比例低，加上临床医生对
腺垂体功能减退的认识不足，诊断率较低有关。

本例患者为
—４３
１１—Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｂ　Ｄｉａｇｎ，Ｊｕｌｙ
，２０１９，Ｖｏｌ　２３，Ｎｏ．７
颈内动脉急性闭塞导致的左侧大脑半球大面积脑梗塞，术后出现其他原因难以解释的低血压和发热，我们进行腺垂体功能的筛查，根据激素水平测定的结果，明确诊断腺垂体功能减退。

腺垂体功能减退的发生机制比较复杂，其中垂体缺血和垂体梗塞是最主要的因素，他因素如缺氧、低血压、颅内压增高等均可造成垂体的继发性损伤［４］。

本例患者脑梗塞的原因为左侧颈内动脉急性闭塞，供应腺垂体的垂体上动脉发自于颈内动脉，垂体上动脉可能因颈内动脉闭塞而受累，导致垂体发生缺血性梗塞。

头ＣＴ上脑梗塞的范围广泛，下丘脑可见低密度改变，供应下丘脑的穿通动脉也可能受累及。

腺垂体功能减退的临床症状缺乏特异性，临床上易被忽视。

急性期患者出现低血糖、低体温、低钠血症、难以解释的或顽固的低血压等表现时，应考虑腺垂体功能减退的可能。

腺垂体功能减退的诊断依据激素的基础水平测定和相应的激发试验。

本例患者依据血清游离Ｔ４降低而无ＴＳＨ升高可诊断为ＴＳＨ缺乏。

依据晨８点血皮质醇和ＡＣＴＨ明显降低，可诊断为ＡＣＴＨ缺乏。

患者血清ＧＨ和ＩＦＧ－１水平正常，由于患者病情危重，一般状态较差，未进一步行ＧＨ的激发试验。

腺垂体功能减退如不能得到及时合理的处理，会对患者造成不利的影响，其中ＡＣＴＨ分泌不足是最具有临床意义的腺垂体功能障碍，严重的ＡＣＴＨ分泌不足会导致肾上腺危象，危及患者生命。

一旦确诊为继发性肾上腺皮质功能减退，应立即采取糖皮质激素替代治疗。

继发性甲状腺功能减退也应行替代治疗［５，６］。

激素替代治疗尚无标准的方案，治疗剂量和治疗时长应根据患者的临床反应和复查激素水平进行调整。

继发性肾上腺皮质功能减退的替代治疗首选氢化可的松，甲状腺功能减退的替代治疗首选左甲状腺素。

本例患者给予氢化可的松和甲状腺素替代治疗，治疗２周后晨８点血皮质醇和ＦＴ４水平恢复到正常范围，患者临床症状明显缓解，将氢化可的松适当减量后，治疗１个月时晨８点血皮质醇和ＦＴ４水平在正常范围，患者状态进一步缓解，故维持该治疗方案，定期复查随访，
随着人口老龄化，缺血性脑卒中成为老年患者致死致残的主要原因。

在重症卒中患者中如果出现腺垂体功能减退的相关表现，应及时进行腺垂体功能的评估，使并发腺垂体功能减退的患者得到正确的诊断和合理的治疗。

在腺垂体功能减退的诊断和治疗过程中，需神经外科、神经内科、内分泌科和康复科等进行多学科之间的协作，提高诊治水平。

参考文献：
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中国实验诊断学　２０１９年７月　第２３卷　第７期。