创伤学习 含影响伤口愈合的因素等[专家知识]

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一期愈合
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2.二期愈合（瘢痕愈合）
(healing by second intention) 指某些组织创伤不能靠原来性质的细胞 修复，而由其它性质的细胞，即通过纤 维组织增生来代替，故又称为“瘢痕愈 合”。这类型的愈合虽然能够修复创伤， 但形态和功能都不能完全复员，而且可 能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形。二期 愈合常发生在切口对合不良、创面组织 缺损、脓肿切开或感染的创口。
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细胞行增业精生制期
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细行胞业增精制生期
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细胞行增业精生制期
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细胞增生期
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肉芽组织(granulation tissue) 成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原、 血管内皮细胞、新生毛细血管等构成肉芽 组织。其外观新鲜、成颗粒状、有光泽、 触之易出血，故得名。
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肉芽创面
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肉芽组织形成的意义：
①充填创口缺损。 ②保护创口/面，防止细菌感染。 ③减少出血。 ④机化血块、坏死组织和其它异物。 ⑤为新生上皮提供养料。 ⑥为再上皮化创造进一步的条件。
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⑶组织塑形期 新生组织并不一定都能适合于机体生理 功能的需要，故自身要对其进行塑形， 以适应其功能的需求。
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2．检查创伤病人时的注意事项
①发现危重情况如窒吸、大出血等，必须 立即抢救，不能单纯为了检查而耽误时 间。
②检查步骤简捷，可询问病史和体格检查 同时进行，检查动作轻巧，勿加重损伤。
③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找 比较隐匿的创伤。
④接受多个病人时不要忽视不出声的病人。 ⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处
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区分闭合性创伤和开放性创伤在外科 学上的意义何在？
①开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整 性的破坏，易沾染细菌。
②开放性创伤有异物进入和存留的可 能。
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三．创伤病理
创伤病理变化有局部和全身两个方面。 1．局部的病理过程，主要是创伤性炎症 (inflammation)、细胞增生(proliferation)和 组织修复(repair)过程。 2．全身反应则是机体对各种刺激因素的防 御、代偿或应激反应。是机体为维护自身 内环境的稳定所作出的一系列反应。
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例：严重烧伤病人每天的能量消耗 在2500-5000Cal，折算成大米需7121424g，才能满足其能量消耗。而每 日从尿中排出的氮约30g 188g蛋 白质 1Kg廋肉。
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（二）局部反应
1．创伤性炎症
⑴发生过程 组织受伤后，创口及其周围可发生炎症。 炎症起始于微血管的反应，先时短暂的 收缩，继而发生扩张、充血；同时血管 通透性增加，水、电解质、血浆蛋白渗 出到组织间或体表；继而细胞成分渗出。 如果继发感染或有异物进入，炎症反应 会迅速而剧烈。
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四.组织修复过程：
⑴纤维蛋白充填期 受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填， 而后发生创伤性炎症时血管通透性增加， 有纤维蛋白渗出附加其间。有人亦称此 阶段为炎症反应期。
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纤维蛋行业白精充制 填期
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⑵细胞增生期 创伤性炎症不久，即有新生的细胞在局部出 现。组织受伤后，出血和凝血过程可释放血 小板衍化生长因子（PDGF）、成纤维细胞生 长因子（FGF）、转化生长因子（TGF）等 在内的多种生长因子（GF）。它们趋化和刺 激成纤维细胞、血管内皮细胞分裂、增殖。 据研究发现，伤后6小时有成纤维细胞增生。 伤后24-48小时有血管内皮细胞的增生。
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二期愈合
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二期愈合
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二期愈合行业后精颏制 颈畸形
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二期愈合后爪形手畸形
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二期愈合后粘连瘢痕畸形
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外科医师的作用就是尽量争取一期 愈合，避免二期愈合。
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四．创伤诊断原则
1．诊断原则
⑴详细了解创伤病史和既往史。 ⑵进行全面细致的体格检查。 ⑶做必要的辅助检查。
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急救的注意事项：
①抢救积极、镇定、工作有序。 ②不可忽视沉默病人。 ③防止抢救中加重创伤。 ④防止医源性损害。
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（二）开放性伤口的处理
1．清洁伤口(cleaning wound)
通常指无菌手术的伤口，可直接缝合。
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2．沾染伤口(contaminated wound)
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处理沾染伤口的方法称清创术(Debridement）。
目的是使沾染伤口变为或接近清洁伤口，当即 缝合或延期缝合（１－４天），争取达到一期 愈合。清创术是创伤外科最常用的基本技术， 它包括切开伤口、扩大伤口、切除失活组织、 清除异物、止血、引留和固定等一系列操作。
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3．感染伤口(infected wound)
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长久以来，人们一直希望能找到某种方 法或药物来“促进”或“加速”这些慢 性难愈合创面的修复。近几年许多研究 表明，除了传统的手术处理外，通过采 用新型敷料或外用生长因子类制剂，可 以对那些“难愈”创面的修复起“推动” 作用。
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（五）伤口愈合的类型
1.一期愈合（原发愈合）
(healing by first intention) 是指组织缺损由原来性质的细胞来修复， 以恢复原有的结构和功能。如上皮细胞 修复皮肤粘膜、内皮细胞修复血管、成 骨细胞修复骨骼，被修复组织处仅有少 量纤维组织，愈合后功能良好。这是创 伤后组织愈合的理想结果。
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增生的成纤维细胞来自受伤部位，即 “就地”增生，也可通过炎症反应的趋 化，来自创面临近组织。而新生的毛细 血管则主要是以“发芽”方式形成。多 种生长因子作用于创面底部或临近组织 中处于“修眠”状态的血管内皮细胞， 使其活化形成毛细血管胚芽，成袢状长 入创区，最后相互连接形成毛细血管。
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是指沾有细菌但尚未发展成感染的伤
口。一般认为伤后８小时内处理的伤
口属此类。但亦有例外，如沾染严重
或细菌毒力强，在４－６小时即可变
为感染伤口；头面部，由于局部循环
好，12小时或更长仍可按沾染伤口处
理；其它部位伤口如沾染少，失活组
织不多（切伤）、伤后早期应用抗生
素等，伤后处理时间稍迟亦可按沾染
伤口处理。
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2．创伤修复(repair)
创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞 和细胞间质充填、连接或替代缺损组织。 理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的 细胞来修复，恢复原有的结构和功能。然 而，人体各组织细胞固有的增生能力不同。
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因此，各种组织器官创伤后修复情况不 一。若某些组织创伤后不能靠原来的细 胞修复，则由其它性质的细胞来代替， 常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代 替。
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所以创伤后机体神经内分泌变化的意义有：
①维持生命必须的有效循环血量。 ②提供能量。 ③提供修复必须的材料。
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3．代谢变化
①糖代谢变化 创伤应激时体内糖代谢变化的总结果 是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此 时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能 起到节氮效应，反而会加重糖代谢紊 乱及肝功能和肺功能负担。
创伤
Trauma
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一．创伤概念
指机械性致伤因子作用于人体后造成 的组织结构破坏和功能障碍。行业制2二．创伤分类
1．按流行病学分类
①战争创伤 ②交通创伤 ③工业创伤 ④其它创伤（天灾人祸、运动）
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2．按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类 ①闭合性创伤(closed trauma)
是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无
③肾素-血管紧张素-醛固酮系统 分泌增加。 ④胰高糖素和胰岛素 创伤后胰高糖素/胰岛素增
加，胰岛素出现绝对或相对不足。
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上述一系列神经内分泌变化对较重的伤 员来说有重要的意义。因为就维持生命 的首要条件而言，机体必须有足够的有
效循环血量对生命器官进行灌注。儿茶 酚胺增多可使心率加快、心肌收缩力加
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⑥创面局部外环境。 有研究表明，相对于较干燥而言，采用 保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于 形成一个局部低氧和微酸环境，在此环 境中，更有利于刺激成纤维细胞生长和 毛细血管胚芽的形成。
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（四）加速创伤愈合的措施
创伤修复本身是一个复杂的动力学过 程，有其自身的规律与特性但在某些 条件下这一动力学过程将受到各种因 素的影响，使愈合过程发生困难，从 而形成难愈合创面，如糖尿病溃疡、 放射后溃疡及褥疮等，使修复过程延 长。
强、外周和多数内脏器官血管收缩，但 心、脑、肺等重要器官仍保持血液灌流。
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由于肾血管的收缩，使肾血流量减少，
尿量减少，另外抗利尿激素、醛固酮
的作用亦减少尿量，这些对维持血容
量起重要作用。糖皮质激素、生长激 素、胰高糖素、甲状腺激素等分泌增
加，促进机体的分解代谢而供能和提 供修复创伤所须的物质。
理的过程中密切观察。
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五．创伤治疗
（一）急救
较重和重症创伤救治应从现场着手。院前创 伤救治和急诊室抢救，体现了一个医院，甚 至一个国家的医疗水平和国民素质。抢救危 重创伤者生命的基本措施可概括为“ＡＢＣ” 支持。即Airway气道、Breathing呼吸、 Circulation循环的支持。教科书Ｐ188表132“重症创伤的救治”列出了急救的初步措施 和紧急手术。
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②脂肪代谢
使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的 供能物质，血浆游离脂肪酸（FAA）和甘 油三脂(TG)迅速升高，更新率加快，血 酮体升高。此时外源性脂肪的补充可提供
机体所需的能量，同时提供需要的必需脂
肪酸，具有“节氮效应”。
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③蛋白质代谢 创伤应激时的蛋白质的主要变化是分
解代谢加速，尿氮排出增加。出现负 氮平衡。
缺的一类创伤。
包括：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、
关节脱位与半脱位、闭合性骨伤、闭
合性内脏伤。
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②开放性创伤(open trauma)
是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破 坏的一类创伤。由于有伤口和创面， 故有不同程度的沾染。 包括：摖伤、撕裂伤、切伤、砍伤、
刺伤、枪弹伤。
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闭合性创伤和开放性创伤的区分并不 是一种严重程度的区分，不能说开放 性创伤比闭合性创伤严重。例如：手 指切割伤-开放性，闭合性肝破裂-闭 合性，后者却比前者严重。
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（一）全身反应
1．体温反应
①发热 常见 ②低温 少见，主要在并发休克时出现。
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2．神经内分泌变化
①交感神经-肾上腺髓质轴 创伤后肾上腺素、去 甲肾上腺素、多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中 增多。
②垂体-肾上腺皮质轴 糖皮质激素,生长激素,抗 利尿激素分泌增多，它 是创伤应激最重要的个 反应。
包括延期处理的开放伤口、脓肿切开 引留伤口、手术感染伤口等。伤口有 渗液(exudate)、脓液(pus)、坏死组 织(necrosis tissue)，周围组织红肿。 伤口须经换药达到二期愈合。
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4．异物存留
伤后异物(foreign body)原则上应取出， 感染病灶内的异物尤其应尽早取出。 某些深部异物或数量多且分散手术难 度大，如不损及重要脏器，可保留观 察。
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组织塑形期
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五.影响伤口愈合的因素
1．全身因素
①年龄因素 ②低血容量性休克和严重贫血。 ③全身疾患 a.糖尿病b.动脉粥样硬化。 ④细胞毒性药物和放射治疗。 ⑤类固醇抗炎药物。
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2．局部因素
①异物存留 首要因素。 ②伤口内坏死、失活组织和血凝块。 ③局部感染。 ④局部血液供应障碍。 ⑤局部固定不良。
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右肺子弹
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双大腿膝部散弹
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