PICC导管堵塞的预防及处理

血凝性堵管
管腔内血凝性堵管--管内回血
• 胸腔压力的变化 • 肌肉收缩 • 输液压力的改变（输液袋滴空） • 冲管技术不当 • 冲管不充分
血栓相关危险因素
相关 危险因素
导管因素
血管内皮 损伤
置管静脉 选择
患者自 身疾病
药物因素
导管规格和 材质
导管末端 位置
导管相关 感染
导管 留置时间
导管表面纤维蛋白鞘形成条件
易抽出回 血，液体 流速减慢。
1.抽不出回血， 液体不滴或流速 缓慢。 2.长满整个管腔 后 穿刺点渗夜。
1少量不影响 输液速度 2多则流速减 慢，或液体不 滴。
血凝性堵塞的发现
• 部分或全部的回抽或注入困难 • 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉
扩张时，提示需行造影检查 – 确认有无导管腔 外的血凝（血栓形成） • 输液泵持续高压报警 • 可以是突然发生的，也可能是持续加重的
2
主要内容
原因 表现 预防 处理
导管堵塞分类
导管失去功能中超过 40% 由此引发
血凝性堵塞 药物性堵塞 机械性堵塞
机械性堵管
机械性堵管原因
中心静脉导管
导管打折、盘绕 导管尖端未达到理想位置 导管移位至颈静脉或对侧头臂静脉 左臂穿刺风险--导管尖端贴着右侧SVC血管壁 导管固定差--导管移位。(INS, 2006)首选导管固定装置
• 注射泵总是高压报警 • 可以看到导管内有沉淀物 • 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加 • 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积
非血凝型导管堵塞的预防
• 选择适宜的器材: • 给以充分、正确的导管冲洗 • 置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受
损迹象 • 定期复查胸片
机械性堵管的应对
1. 堵塞严重的导管可能不能注入2ml尿激酶。 2. 如果感觉阻力太强, 不能注入尿激酶，应考虑使用
负压方式 3. 重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而定
1) 血小板>20,000/mm3，4小时内如需重复灌注，需将溶 液再稀释3倍
2) 血小板<20,000/mm3 ，4小时内仅灌注1次 3) 灌注总量不超过15,000单位
暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。 –酌情拔管 –利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家
属商定，分析利与弊）
堵塞导管的再通
堵塞原因：血凝 堵塞程度：
不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期
—— 及时用生理盐水脉冲方式冲管
脉冲冲管无法缓解 —— 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留
THANK YOU !
机械性堵管原因
夹断综合症
导管在锁骨,第一肋和 锁骨韧带间的压力
仅出现在通过锁骨中断 穿刺的(导管植入）
药物沉淀性堵管
药物沉淀原因
输注两种或两种以上的不相容药物 药物 pH值改变：抗生素、中成药
管腔内沉淀产生 输入脂肪乳等导致导管壁液体残留
非血凝型导管堵塞的发现
• 导管堵塞症状（滴速减慢或停止）与溶栓治疗无关 或对溶栓治疗没有反应
导管打折、盘绕、异位至其他静脉（颈静脉、腋静脉）---导管复位
导管尖端贴血管壁----改变体位 舒张痉挛的静脉 改变穿刺位置（静脉瓣所致）。
药物沉淀性导管堵塞的应对
易溶于酸性药物的沉积
0.1% HCL
易溶于碱性药物的沉积
NaHCO3 (碳酸氢钠)
脂类的堵塞
70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氢氧化钠)
30分钟，回抽后，立即用20ml以上生 理盐水脉冲冲管
完全 —— 负压方式再通
负压方式使完全堵塞的导管再通（一）
脲激酶
保留时间 30分钟-24小时
20mlNS注射器
负压方式使完全堵塞的导管再通（二）
20ml生理盐水备 用
20ml生理盐水脉 冲
回抽注射器活塞， 将导管通注意点
血凝性堵塞的预防
• 导管末端位置应保持正确 • 正压封管 • 脉冲冲管 • 严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率
的规定 • 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 • 预防性应用抗凝药物或溶栓药物
导管堵塞的处理
• 处理：
–检查导管是否打折、脱出，病人体位是否恰当。 –确认导管尖端位置正确 –用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用
导管包裹性血栓
• 组织学上看纤维蛋白和血栓是各自独立的组织 –根据患者的凝血状况 –血栓可能在数天内在纤维蛋白鞘上端形成
• 同样在导管内形成 • 金葡菌易粘附在纤维蛋白鞘
血栓性堵管---纤维蛋白鞘形成
纤维形成 纤维蛋白鞘包裹导管
WBC
Platelets
血栓性导管堵塞
液体流速正常 不易抽出回血。
导管堵塞预防及处理
所遇见的临床最难以解答的导管相关性血栓问题 是哪些？
1.溶栓过程中，是否导管可以继续使用。 2.从医生角度看，是不是一发生有血栓 ，就立即拔管，何时拔管。 3.高凝状态患者，是否有一个判断的标准，来决定是否使用PICC? 如果置 管，如何减少血栓发生率？ 4.导管穿刺后一周引起血栓，溶栓和长期服药无明显效果。如何解决？ 5.如果拔管困难，该如何处理 ，是否有拴子脱落的风险 6.血栓性堵管与非血凝性堵管的区别，具体症状表现差异，溶栓的具体标 准方法。 7.血栓发生后护士觉得很难寻找到真正的原因？ 8.怎么样提前观察到早期的血栓？
导管相关静脉血栓的治疗处理
静脉血栓
是否有症状
N 保留导管 o
应用抗凝剂
是否解决
Yes
Yes
Yes
No 保留导管
血栓静脉炎败血 症
Yes
上腔静脉综合征 Yes
立即拔管
抗炎治疗
抗凝治疗 抬高肢端
考虑溶栓
是否需要导 管
No
拔管 抗凝治疗
抗凝治疗
是否有其 No 他部位替 代？
Yes
考虑溶
栓
拔管 置入新的导管 抗凝
• 穿刺时皮肤组织将粘附在导管 导管表面异物（粉尘 纤维）
• 数秒钟在导管外壁形成蛋白带 –5分钟内循环蛋白浓度与导管表面浓度保持一致
纤维形成
WBC • 血小板和白细胞粘附蛋白带 • 纤维蛋白鞘形成
– 24小时形成1mm – 出现在导管内外壁 • 纤维蛋白鞘如一个袖套或形成血栓形成
Platelets