胸片-心力衰竭

胸⽚-⼼⼒衰竭
充⾎性⼼⼒衰竭(CHF)是由于⼼衰、循环阻⼒过⼤或液体过载⽽导致输出不⾜的结果。

左⼼室衰竭是最常见的，导致⼼输出量减少，肺静脉压升⾼。

在肺内，左⼼室衰竭会导致肺⾎管扩张，液体漏⼊肺间质和胸膜间隙，最终进⼊肺泡，导致肺⽔肿。

右⼼室衰竭通常是长期存在的左⼼室衰竭或肺部疾病所致，引起全⾝静脉压升⾼，导致组织和腹腔脏器⽔肿。

下⾯的插图中，⼀些特征可以在⼼衰患者的胸⽚上看到。

肺静脉压增⾼与肺⽑细⾎管楔压(PCWP)有关，可分为不同阶段，每个阶段在胸⽚上都有其⾃⼰的X线特征(下表)。

这种分级系统为充⾎性⼼⼒衰竭提供了⼀个合乎逻辑的体征序列。

然⽽，在⽇常的临床实践中，这些特征中的⼀些在这个序列中看不到，有时可能根本不存在。

这可以在慢性⼼⼒衰竭、⼆尖瓣疾病和慢性阻塞性肺病患者中看到。

第⼀阶段-再分配
在正常胸⽚中，患者直⽴站⽴时，供肺上野的肺⾎管⽐提供肺基底的⾎管更⼩，数量也更少。

肺⾎管床具有明显的储备能⼒，可开放先前未灌注的⾎管，并引起已灌注⾎管的扩张。

这导致再分配肺⾎流量。

⾸先是平衡⾎流，然后再从下叶到上叶再分配⾎流。

“再分配”⼀词适⽤于在直⽴位置拍摄的充分曝光的胸部X光⽚。

在⽇常的临床实践中，许多胸⽚都是仰卧位或半直⽴位拍摄的，⽽⼼尖和肺基之间的重⼒差则较⼩。

在仰卧位，会出现⾎流平衡，这可能会给⼈⼀种再分配的错误印象。

在这种情况下，与⽼⽚进⾏⽐较是有帮助的。

下图患者上叶⾎管在良好状态(左)和充⾎性⼼⼒衰竭(右)期间的情况。

还请注意⾎管蒂宽度的增加(红⾊箭头)。

动脉⽀⽓管⽐
正常情况下，上叶⾎管⼩于伴⾏⽀⽓管，其⽐值为0.85。

在肺门的⽔平，它们是相等的，在下叶，动脉是⼤的，⽐率为1.35。

当肺⾎流量再分布时，上叶和中叶动脉与⽀⽓管的⽐值将增加，这在肺门周围区域最为明显。

下图左边是⼼脏肿⼤和再分布的病⼈。

上叶⾎管直径>3mm(正常1~2mm)，
注意在肺门⽔平(箭头)增加的动脉与⽀⽓管的⽐率。

II期-间质性肺⽔肿
Ⅱ期充⾎性⼼⼒衰竭的特点是，由于⽑细⾎管压⼒增加，液体漏⼊⼩叶间隙和⽀⽓管周围的间质。

当液体流⼊周围⼩叶间隔时，可见Kerley B或间隔线。

Kerley-B线被看作是在肋膈⾓附近的周边短的1-2厘⽶的⽔平线，这些线垂直于胸膜。

下图左：正常。

右：CHFⅡ期伴Kerley B-线间质⽔肿
当液体漏⼊⽀⽓管周围⾎管间质时，可视为⽀⽓管壁增厚(⽀⽓管袖⼝征)，并丧失这些⾎管的境界(肺门周围模糊)。

下图左边是充⾎性⼼⼒衰竭患者，肺⾎管的⼝径增加了，他们失去了定义，因为他们被⽔肿所包围。

下图左边是既往正常X光⽚，右边是充⾎性⼼⼒衰竭Ⅱ期伴肺门模糊
侧位图很好地显⽰了肺⾎管直径的增加和模糊的轮廓。

还要注意间隔线和增宽的间质，叶间裂增宽。

CT也将显⽰充⾎性⼼⼒衰竭的征象。

在下图上，请注意以下内容：
间质⽔肿所致间隔线增厚
间质⽔肿所致间隔线增厚
肺依赖部分细微的磨玻璃混浊(肺依赖部分和⾮依赖部分HU相差100-150)。

注：仰卧时，⽔流向肺后部，故此处密度较前部稍⾼。

双侧胸腔积液。

在已知恶性肿瘤的患者中，癌性淋巴管炎将成为鉴别诊断的重点。

磨玻璃混浊是肺泡⽔肿的第⼀表现，是实变的前兆。

Ⅲ期-肺泡性肺⽔肿
这⼀阶段的特点是持续的液体漏⼊间质，不能⽤淋巴引流来弥补。

这最终导致肺泡渗出(肺泡⽔肿)和胸腔积液(胸腔积液)。

肺泡⽔肿的分布受下列因素的影响：
重⼒：仰卧位或直⽴位及左右卧位
阻塞性肺疾病，即液体漏⼊肺部病变较轻的区域
下图是⼀位急性⼼⼒衰竭的病⼈，有什么发现呢？
⼤的⼼脏轮廓(箭头)。

下图另⼀例患者⼊院时出现肺泡⽔肿。

经治疗后缓解，你会注意到⾎管蒂宽度和肺⾎流分布的不同。

⽆论是在胸部X线和CT上，⽔肿都是重⼒依赖性的，可以测量密度的差异。

如下图
注意，即使在每个叶内，密度也存在着重⼒相关的差异。

只有当合并是像CHF那样的⽔的渗出时，才能看到这⼀点。

当实变是感染引起的渗出物、出⾎引起的⾎液或像ARDS那样的⽑细⾎管渗漏时，不会出现这种情况。

⼼胸⽐率(CTR)是⼼脏横径与胸廓最宽处直径的⽐值，就像在PA胸⽚上测量的那样，位于膈肌穹顶上⽅。

⼼脏轮廓增加⼏乎总是⼼脏增⼤的结果，但有时是由于⼼包积液甚⾄脂肪沉积所致。

当胸⽚CTR>50%时，⼼脏⼤⼩被认为太⼤了。

CTR>50%对CHF的敏感性为50%，特异性为75~80%。

左⼼室容积增加⾄少66%，然后才能在胸部X光⽚上观察到这⼀点。

下图有个⼼衰病⼈。

与⽼⽚相⽐，⼼脏的增⼤了。

充⾎性⼼⼒衰竭的其他征象可见，如肺⾎流再分布、间质⽔肿和部分胸腔积液。

在仰卧位⽚上，由于半⾝像的放⼤和⾼位置，⼼脏轮廓会变⼤。

精确的测量并不是那么有帮助，但是与旧的仰卧位⽚⽐较可能是有价值的。

下图有个病⼈，他最近做了瓣膜置换术。

有⼀个⼤的⼼脏轮廓，这可能是⼼脏增⼤的结果。

由于最近的⼼脏⼿术，⼼包积液的可能性被考虑在内，这在CT图像上得到了很好的证明。

⼼包积液致CTR升⾼。

70%的CHF患者胸腔积液为双侧胸腔积液。

单侧时，右侧略多于左侧。

⾄少要有175毫升的胸腔积液，才能在PA图像上看到肋膈⾓的改变。

在侧位图像上可见>75毫升的积液。

如果胸腔积液出现在仰卧胸⽚上，这意味着⾄少有500毫升的胸腔积液。

下图双侧胸腔积液的病⼈。

请注意，侧位⽚显⽰更明显。

胸腔积液并不总是以肋膈⾓的消失的形式出现。

肺底液可能伴随着膈肌的轮廓，因此很难辨别。

在这种情况下，检测胸腔积液的唯⼀⽅法，是当你注意到胃泡和肺之间的距离增加时。

胃通常位于横膈膜下，因此，在直⽴的PA⽚上，胃⽓泡应始终出现在靠近膈肌和肺的地⽅。

下图⼼衰症状的病⼈。

乍⼀看，你可能会觉得隔膜的位置很⾼。

然⽽，当你注意到胃⽓泡到肺底部的距离增加时，你会意识到两侧都有⼤量的胸腔积液(箭头)。

⾎管蒂右侧与上腔静脉接壤，左侧与锁⾻下动脉起始部接壤。

⾎管蒂是⾎管体积的⼀个指⽰器。

90%的正常胸⽚显⽰PA胸⽚上的⾎管蒂宽度⼩于60 mm。

超过85mm的⾎管蒂宽度在80%的病例中是病理性的。

直径增加5mm，相当于⾎管内液体增加1升。

⾎管蒂宽度的增加伴随奇静脉宽度的增加。

肺⽔肿主要有三种类型：⼼源性、⾎容量过多和⽑细⾎管通透性增⾼。

⾎管蒂宽度(VPW)有助于鉴别这些不同形式的肺⽔肿：
正常VPW：最常见于⽑细⾎管通透性或急性⼼⼒衰竭。

增宽VPW：最常见于⾎容量过多/肾功能衰竭和慢性⼼⼒衰竭。

狭窄的VPW：最常见的是⽑细⾎管通透性。

下图 VPW轻度增加（左）和正常（右）
下图有位⽑细⾎管通透性增⾼的病⼈。

两肺均有肺泡⽔肿。

注意VPW是正常的。

上叶⾎管不扩张，⼼脏轮廓不扩⼤。

VPW是⽐较同⼀病⼈胸⽚的最好的测量⽅法，因为VPW的值范围很⼴。

向右旋转，VPW可能会增加。

在AP视图上，VPW将⽐PA视图增加20%。

下图⼀位患者在最初的胸部x光⽚上有轻微充⾎性⼼⼒衰竭的征象，⾎管蒂轻度增⼤。

与利尿剂治疗后的胸⽚⽐较更明显(下图)。

奇静脉扩张是右⼼房压⼒升⾼的标志，通常在⾎管蒂宽度增加时才能看到。

奇静脉的直径随位置的不同⽽变化。

在站⽴位置，直径>7mm是可能的异常，直径>10 mm绝对是异常。

仰卧位患者>15 mm为异常。

与以前的⽼⽚相⽐，增加3mm意味着流体超载。

吸⽓⽚上奇静脉直径与呼⽓⽚的差异仅为1mm。

这意味着奇静脉的直径是⼀个有价值的⼯具。

右⼼室衰竭最常见的原因是长期的左室衰竭，它增加了肺静脉压，导致肺动脉⾼压，从⽽使右⼼室超载。

其他较不常见的右⼼衰的原因是：
严重肺疾病(肺⼼病)
多发性肺动脉栓塞
右⼼室梗死
原发性肺动脉⾼压
三尖瓣返流或狭窄，⼆尖瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄。

右⼼衰的X线征象：
上腔静脉扩张引起VPW增加
奇静脉扩张
右⼼房扩张
在许多情况下，都有右⼼衰和左⼼衰的迹象。

右⼼衰的超声声像图征象：
下腔静脉和肝静脉扩张
肝肿⼤
腹⽔
其中许多患者的超声检查的原因是肝功能异常。

因此，当病⼈出现肝功能异常时，必须考虑RV衰竭的可能性。

来源：radiologyassistant。