外购药申请表
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盱眙县中医院门特病人需外购药品申请单
姓名： 门特病种： 性别： 年龄： 工作单位： 人员性质：
申请外购药品品种
序号 1 2 3 4 5 申请人（患者）签名： 医保科意见： 药名 规格 购买数量
联系电话： 经办医生签名：
年 月 日 药材科意见：
年 月 日
经办人签名：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年 月 日
盱眙县中医院门特病人需外购药品申请单
姓名： 门特病种： 性别： 年龄： 工作单位： 人员性质：
申请外购药品品种
序号 1 2 3 4 5 申请人（患者）签名： 医保科意见： 药名 规格 购买数量
联系电话： 经办医生签名：
年 月 日 药材科意见：
年 月 日
经办人签名：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年 月 日