药品流通中的利益博弈与潜规则

药品流通中的利益博弈与潜规则
刘 瑜
广州中医药大学,广州 510006
中图分类号 R 05;R95 文献标识码 A
在我国,经过了20多年的经济高速发展,人们的物质生活水平得到了巨大的提高。

然而脱胎于计划经济的市场经济体制还并不完善,人们仅仅看到市场经济追求经济最大化的一面,而逐渐变得以追求功利和趋利为主,这种以利为先的思想准则,必然折射在社会生活的各方面之中。

此时潜规则就自然而然地浮出水面,表现在行业中,就成为了各行各业不正之风的一个根源。

这是社会发展到一定阶段后必然要出现的产物,是社会经济转型初期的不成熟表现。

1什么是潜规则
在中国社会里,在各种规章制度之外,在种种明文规定的背后,存在着一个不成文的又能获得广泛认可的规矩,一种可以称之为内部章程的东西。

这种内部章程就是潜规则。

正是这种潜规则,在实际支配着我们现实生活的运行。

它是人们在长期的社会生活实践中,为了求得生存和发展,基于趋利避害的一种现实计算。

几千年来历史告诉我们,在潜规则出现最盛行的时候,往往就是经济或者政治转型的时候。

2药品流通中的潜规则
医药行业虽然事关人命,具有一定的特殊性,但终究是在市场上,不可避免地也有它的潜规则。

看病贵、药价虚高的现象近年来成为社会热门话题,其实就是潜规则在运作的一个结果。

药品从批准生产到进入患者的手中,中间经过若干环节,每一个环节都有它的潜规则,都存在着利益集团的博弈。

2 1 药品生产环节的潜规则
如果药品按照正常的市场运作规则如正规渠道原材料进货、按规章制度审批、合理的定价、严格的监管、正常的经销、正规的竟标招标、正规的采购、合理的运用,药品价格就不可能虚高了。

事实上,据估算医药行业有高达40%的惊人利润,这么高的利润,就使得人们竟相角逐。

据统计在中国目前有药品生产企业5000多家,药品批发企业持证的有12000多家,零售企业有12万多家。

而在经济发达的美国,总共才1000多家;中国审批混乱多的年限达每年 新药 1万多种,而美国才150多种;美国1种新药上市要经历10年甚至更久时间,所花经费至少10亿美元,中国98%的药品都为仿制,很少有企业投资进行药品研制。

因为药品是商品,是商品就要追逐利润,商人要追逐利益的最大化;让他们去投资研发药品,一来周期长,二来投资成本高,三来知识产权无法得到保障。

而仿制的药品是现成的,成本低,简单地换换包装、换换名称,就可以出售赚钱,因此仿制的药品特别多,同质不同名的药品特别多,哪种药品好卖,哪种药品就多。

商人的这种逐利性,已经使他们失去理性,忽视了药品是特殊商品的这个事实。

因此,全国上下就会出现如此之多的小、散、乱、低、差的制药作坊和企业。

然而这些太多的 新药 、同质不同名的药品甚至伪劣药品是如何经过G M P、GCP认证的?是如何得到审批的?是如何通过质检、药监的?是如何得到满意定价的?这却不能不让人深思。

因为在这些环节上,如果按照正常的市场机制进行运作的话,那么至少有很大一部分的药品是不可能通过审批的。

然而这些药厂或作坊却能够轻易地通过这些障碍,这其中与利益集团的博弈是分不开的。

更值得一提的是,一些地方政府为了局部的利益,实行地方保护主义,不惜代价将药品价格定得偏高。

这样药品在进入流通之前,已经经过多方的博弈,博弈的结果就是大量的仿制药品、同质不同名的药品、虚假的新药、获得了厂家满意的定价而准备进入流通领域,而同厂家有权利相关的利益集团则通过潜规则获得了满意的受益。

2 2 药品进入流通领域的潜规则
大量的药品进入流通领域后,各级经销商、代理商又要对药品价格进行二次处理,处理的结果自然是就高不就低,因为没有人愿意亏本做生意。

这样药品价格又一轮升高,升高的多少要视分包代理的级数而定。

由于市场上存在大量的同类药品以及高价药品,经销商在进行竞标投标的过程中,要想通过招标程序中标,谈何容易?国家设定药品招标的原有目的就是要去伪存真、去粗存精,有效地降低药品的价格。

然而在现实操作过程中,招标仍旧可以成为被利益集团们利用的工具。

药品不仅没有能够有效地得到去伪存真、去粗存精、价格降低,反而更多的高价药、同类药得以进入医药公司,而且在各方利益不能两全的情况下,大家轮流坐庄中标,都有好处。

此时的药品价格除了包括未投标时的价格之外,还要加上竞标费用、招标公司劳务费用、公关费用、医院采购、医院药事委员会、医院主管领导、医药代表提成和医师回扣等费用。

在表面上,好像药品是按照投标价格,择优择低使用,给人以药品降了价的假象;实际上,这降了价的药品其中的利润仍十分丰厚。

2 3 医院的潜规则
中标后的药品在医药公司里仍然存在同类药品过多的
34 第19卷第11期
2006年11月
医学与社会
M edicin e and Society
Vol 19No 11
Nov 2006
现象,那么医院分管药品的主管领导、药事委员会、采购人员就有很大的自主权来决定某种药物的取舍。

这是一个关键的过程,因为如果药品不能进入医院,即使中标也是前功尽弃。

常规情况下,对于同类型药物,采购人员具有一定的主观随意性,因此中标后药品经销商和代理商此时随时采取行动。

在这种药品供大过于求的总体形式下,采购即使在遵守采购原则的前提下,也可能会按潜规则行事。

由于医院属于国家企事业单位,代表国家行使卫生保障任务,具有公益性和福利性的属性。

以前医院的发展主要靠财政拨款,但是随着市场转型,医院却要自己养活自己,这就使医院陷入了两难的境地,而医院要生存要发展,唯一的办法就只能搞创收。

但是政府又规定医院不能盈利,因此政策的矛盾性给医院的发展带来一系列不良反应。

为了缓和矛盾,政府实际上也应用了潜规则来办事,默许了医院 以药养医 ,允许医疗机构用药品的收入弥补财政经费拨付的不足。

这在早期确实缓解了医院的发展困难。

然而随着经济的发展,医疗水平的提高,医疗费用的上涨,这种默许无疑又间接地使医院走上了一条不归路,一方面把医院完全放到了市场经济的大潮中,让其自生自灭;一方面又不解去套在其脖子上的一根绳索。

医院在这场博弈中表面上是以药品养医院,医院在药品中取得了很大的利益,但是从深层次上着眼,医院也是这场博弈中的失败者。

因为医院不仅丢掉了声誉和名声,医院是一个 弃儿 ,却还要为政府的公益性和福利性买单,为政府卫生政策的失败 背黑锅 。

在医院里,经过临床医生之手药品才真正完成流通的使命。

毕竟患者只能和临床医师直接打交道,只能和临床医师进行一对一钱和药品的交换,所以在药品整个流通过程中的所暴露出来的所有问题,就夸张地全部集中在这一环节中,成为医患矛盾的焦点所在。

一部分医生在药品流通的最末环节中确实扮演着不光彩的角色,在这个环节中,本应该最受尊重的劳动成果就被回扣抹杀的干干净净。

也许医生们有各种各样的理由去说明自己拿回扣是多么应该,但是这些理由都不能成为拿取回扣的依据,因为所作所为完全背离了作为一个医生的职业道德。

我们不否认目前在许多医院里,医生的收入仍然很低,特别是在一些二线、三线地区,而医生的职业风险、所受压力又非常之高,劳动付出和价值回报二者极其不平等;因此这种单纯从付出和回报的经济利益为出发点的价值观也许是大多数医生拿取回扣的主要动机。

3利益博奕和潜规则的反思
有一个奇怪的现象,其他行业的潜规则一旦暴露,突破了法律的底线,人们往往都会认为是个别腐败分子的行为,即便是在交通管理部门、主管建设的部门接连有官员因为商业贿赂的问题下台,认为也不会因为是整个交通行业、整个建设行业的问题,惟独在医疗卫生行业中出现这种现象的时候,就特别让人反感乃至众口一词地声讨整个医药行业呢?其根本原因在于,人们对于潜规则的运用总是以博弈的各方都能得到一定的利益,不论这种利益是大是小,但最终总能获得。

其他行业中,利益受损一方往往是与民众相隔甚远的 国家 ,尽管这个国家的财富也是间接从民众纳的税收中得来,但毕竟看不到最直接的受害者;即便某些 豆腐渣 工程造成较大损失,也只是部分人群的问题。

而医疗行业中这种药品贿赂或者提成回扣等,在博弈的各方中,处于付出成本最大的一方是患者,他们从中没有得到任何的利益好处,甚至是负利益;而且这种现象不是某所医院或者某个地区的问题,而是全国范围,跟每一个老百姓利益直接相关。

在这场博弈的格局中,处在游戏规则最下游的医院和医师,由于与患方直接面对面博弈,也就自然成为众矢之的。

尽管医院、医师一方不停地向民众辩解,问题的出现有多方面的原因,不应该只抓住他们不放。

但是,患者自然知道在这场博弈之中同医疗制度、体制博弈没有胜算;同政府博弈也没有胜算;同上面的监管部门、药厂、企业博弈成本太高;而同医院和医师直接打交道,成本却低很多,因此患方同整个医疗行业的矛盾,同政府部门利益集团的矛盾,就这样转嫁到小范围的医患之间。

医患之间的矛盾逐渐恶化,这些年来出现一些患者针对医师医院的暴力事件,也就不以为怪了。

同时,各利益集团又巧妙地运用各种手段,例如对医德医风的批判等,把矛盾轻而易举地转向了。

因此,医院在社会效益方面和患者一样,都是这场博弈中的输家。

那么,谁才是真正的赢家呢?
看病难、药品价格虚高、收取药品回扣,这些都是在市场经济转型期,片面追求经济高速发展和医疗卫生经济改革总体不成功的前提下出现的必然现象。

人们应该多思考一下,导致目前这种状况的深层次原因是什么,我们到底要怎样解决;而不是整天在打擦边球,在体制制度之外隔靴搔痒。

深层次原因得不到解决,风声一过,一切又从头开始。

当生产关系不能适应生产力的发展时,我们所能做得就是破除旧的生产关系,让潜规则没有藏身的地方。

参考文献
[1]吴 思.潜规则:中国历史中的真实游戏[M].昆
明:云南人民出版社,2001
(收稿日期 2006 06 27)(责任编辑 吴仲明)
35
刘 瑜.药品流通中的利益博弈与潜规则。