慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸误诊为心肌梗死原因分析

慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸误诊为心肌梗死原因分析
作者：肖桂华
来源：《中国实用医药》2014年第35期
【摘要】通过研究慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）合并自发性气胸误诊为急性心梗（急性心肌梗死）病例，分析误诊原因，汲取教训，提高诊断准确率，减少临床误诊的发生。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；自发性气胸；心肌梗死
慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的简称。

慢阻肺发展至中、晚期时，常伴有肺大疱形成，一旦肺大疱破裂，易形成自发性气胸。

自发性气胸是呼吸系统常见病，根据典型病史、体征及特异性X线，诊断一般并不困难。

但当自发性气胸继发于慢阻肺时，则较易发生漏诊及误诊，现将慢阻肺合并自发性气胸误诊为心肌梗死临床资料及原因分析报告如下。

1 临床资料
患者75岁，男，该患者30年前因着凉后出现咳嗽、咳痰及喘息症状，给予抗感染、平喘、对症治疗后好转。

此后，上述症状反复发作，多以受凉为诱因，好发于冬春季节，每年持续1～3个月。

病情渐加重，于14年前出现活动后气短，体力下降，休息后可缓解。

2 d 前，该患者着凉后，再次出现咳嗽、咳黄痰及喘息症状，气短明显，并自觉胃区不适，无胸痛及咯血，无发热，无晕厥及意识障碍，无恶心及呕吐，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

既往高血压病史数年，血压最高达180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未系统诊治。

入院查体：T 36.3℃， P 85次/min， R 18次/min， BP 140/70 mm Hg。

神志清晰，精神不振，平车推入病房，喘息状，问答合理。

桶状胸，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音弱，可闻及干鸣音，心浊音界不大，心率88次/min，律齐，无杂音。

腹部柔软，无压痛。

双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。

入院时辅助检查：无。

入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②慢性肺源性心脏病？③高血压病3级（极高危）。

治疗：抗炎、止咳、平喘、控制血压、对症治疗。

同时完善相关检查：急查血细胞分析：白细胞15.42×109/L，红细胞4.57×1012/L，血红蛋白146 g/L，肌酐51 μmol/L，葡萄糖8.74 mmol/L，心肌酶学：谷草转氨酶35 U/L，磷酸肌酸激酶207 U/L，肌酸激酶同工酶质量11.7 ng/ml，肌钙蛋白正常。

B型N端钠尿肽2270 pg/ml，血气分析：PH=7.20，二氧化碳分压（动脉）75 mm Hg，氧分压（动脉）57 mm Hg。

血氧饱和度（动脉）82%，实际碳酸氢盐（动脉）29.3 mmol/L，全血剩余碱（动脉）-1.0 mmol/L。

心电图示：V1～V2 QS型， V4～V6 ST下移0.05～0.10 mV。

患者入院5 h后，喘息症状经抗炎、平喘、对症治疗无好转，反而出现加重表现：喘息明显，不能平卧，四肢末梢及口唇发绀，大汗；给予心电监护显示：心率118次/min，血压180/110 mm Hg，动脉血氧饱和度60%。

因该患者心电图示：V1～V2 QS型且心肌酶学升高，考虑为急性心肌梗死。

给予利尿剂静脉推注，硝普钠泵入降压治疗，
患者症状无缓解，复查心电图，较前无明显改变，请上级医师查房，经上级医师仔细查体，发现该患者右肺呼吸音较左肺弱，考虑为自发性气胸，急查床头胸片示右侧气胸，肺叶压缩约30%。

立即请普外科给予胸腔闭式引流，排气后，患者呼吸困难明显缓解。

此时距入院时历时7 h。

2 讨论
2. 1 心肌梗死是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少和中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死[1]。

①由于其与慢阻肺均可导致心力衰竭而表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，而使诊断难以鉴别，尤其当慢阻肺合并肺源性心脏病膈肌下降和右室肥大，心脏呈顺钟向转位，心电图V1、V2导联出现QS 波形，酷似急性心肌梗死，且由于该例慢阻肺患者合并肺源性心脏病，并合并自发性气胸，导致患者心肌严重缺氧，血清心肌酶活性增高，是该病例误诊为心肌梗死的主要原因。

②患者为老年慢性阻塞性肺疾病患者，发病以来无明显胸痛（气胸的典型临床症状之一，考虑与其痛觉反应较迟钝有关[2]），只表现为咳喘及呼吸困难加重，从而造成慢性阻塞性肺疾病急性加重的假象。

③患者有严重的肺气肿，掩盖了典型的气胸体征，如患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音等；而局限性呼吸音减低在体检时又被忽视，在缺乏双侧仔细对比时，被认为是其基础疾病的一般体征。

以上为客观原因。

主观原因：①接诊医师没有仔细查体。

②接诊医师经验不足。

程德云报道的41例慢阻肺并局限性气胸占59%，可见自发性气胸是慢阻肺常见的并发症，若接诊医师脑中有这个概念，仔细查体后，可能会降低误诊率。

2. 2 经验教训①慢阻肺患者出现呼吸困难再发或加重时，除首先考虑慢阻肺急性加重的诊断外，还应想到慢阻肺最常见的并发症——自发性气胸。

有了这个经验后，查体时就会更仔细，并有针对性地进行X光胸片检查。

②慢阻肺患者，发展至慢性肺源性心脏病时，心电图V1、V2导联出现QS波形，酷似急性心肌梗死，此时应动态观察心电图及心肌酶学改变，注意与心肌梗死的鉴别。

③慢阻肺患者若发绀迅速加重、烦躁不安、大汗淋漓、双侧呼吸音改变不一致者以及呼吸困难或喘息症状，经抗感染、平喘治疗，症状改善不明显或有加重趋势时（如血氧饱和度进行性下降者），要想到并发自发性气胸的可能。

若出现以上情况，应立即行X线胸片检查，必要时作胸部CT检查或在可疑气胸部位检查抽气，以尽早明确诊断，及时治疗。

2. 3 慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的处理自发性气胸是老年慢性阻塞性肺疾病常见的并发症之一[3]。

一旦发生，如不及时正确诊断及治疗可危及患者生命。

对于慢性阻塞性肺疾病患者出现呼吸困难、喘息等症状，除要考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重外，还要想到并发自发性气胸的可能（尤其是经抗感染、平喘治疗无缓解者）。

慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺源性心脏病者，心电图改变酷似心肌梗死，若有双侧呼吸音改变不一致者，应先排除气胸的可能，并动态观察心电图及心肌酶学改变。

对于慢性阻塞性肺疾病急性加重住院的患者，应仔细查体，常规X胸片或胸部CT检查，并仔细阅片，以便及时发现气胸，对病情较重，不宜搬动时可行诊断性胸腔穿刺抽气，以便及时诊断，减少漏诊及误诊。

对慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的患者，应尽早行胸腔闭式引流，以降低死亡率，提高治愈率。

参考文献
[1] 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：156.
[2] 孙蝶.慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸13例误诊原因分析.中国现代医生， 2007
（9Z）：143-144.
[3] 刘晓梅，赖永新，于秀芹. 慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸59例误诊分析. 临床军医杂志， 2008， 36（2）：308-309.
[收稿日期：2014-09-12]。