医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染质量检查反馈记录登记年月曰
各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈记录
年
艾滋病防治领导小组
组长：马宏明
副组长：金卉艳薛宏梅
组员：侯海波张景旭马涛
官冰天张敏方鹏
壬强董洪珍
医院感染质量检查存在问题反馈
再次评价时间及持续改进措施:
子:
医院感染质控标准
一、组织管理统一认真，院长或主管业务院长为主要责任人，医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。

二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范，医院感染暴发规范拟定制度，职责并组织落实，实施。

三、对感觉控制相关知识培训，对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训，手卫生进行培训基本的无菌技术操作。

四、对医院感染流行病学进行动态监测，如有感觉暴发及时提出控制措施。

1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。

2、对抗菌使用情况进行监督与指导，参与管理。

3、一类手术切口感染率进行监测。

4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%, —类手术切口感染率小于0.5%,合理使用抗菌素率高于80%，感染漏报率低于20%。

五、正确处理医疗废物，防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护，保障职业健康，防止药物、生物放射性伤害。

七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理
排泄物及生活垃圾。

八、加强重点科室的管理与控制。

九、加强手卫生。

十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。

十一、做好各
项数率的统计工作，及时反馈。

十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。

十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。

十四、总结经验，做好各项工作。

医院感染控制工作规划
在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。

一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。

二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。

三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。

、
四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，上级医院感染管理部门报告，观察医院感染动态，并及时向全院通报，同时采取相应的措施。

五、做好突发公共卫生事件的应急工作，采取相应措施。

六、对消毒药品，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对一次性医疗废物的销毁进行监督检查，按法规条例进行处理。

七、对抗菌素使用情况进行监督指导，根据疾病的各类，病原学药物的作用，毒性反应选择应用，原则用药。

八、加强传染病的管理，执行消毒隔离，对排泄物，污水经消毒后进行排放，正确处理生活垃圾，做好个人防护工作，同时向患者做好卫生宣传工作。

九、加强手卫生，监督检查，监测。

十、做好日常工作，各项数据的记录，统计工作，定期、不定期到各科检查工作，重点科室加强管理。

十一、一切工作按法规、条例、制度，无菌操作原则监督管理，检查及时改进。

十二、完成全年工作计划，进行全年工作总结。

医院感染综合目标管理工作规划与质量安全管理目标
医院感染管理由法人代表第一院长根据国家的法律、法规及相关文件对全院工作进行总体规划，并以医疗护理质量安全为第一重要目标，制定了相关制度，管理措施及进行持续改进。

一、总体规划纲要
1、组织管理：配备以院长或业务副院长为第一负责人的医院感染管理委员会，有专门的管理科及专职人员及临床科室感染管理小组三级管理体系，人员配备满足临床工作需要。

2、医院感染管理人员，参与医院重大房屋设施布局建设提出合理性建议，参与消毒灭菌设施、设备购进使用管理，监督与指导。

检查与指导消毒器械的购进使用指导。

3、专职管理人员负责全院有关医院感染管理的各项工作。

4、医院感染临床小组管理人员负责本科的医院感染管理的各项工作。

二、质量安全管理目标
1、无重大医院感染责任事件。

2、无重大医院感染暴发责任事件。

3、抗菌素使用率低于50%，合理使用抗菌素率高于80%，应用抗菌素细菌检验药敏试验率>40%，灭菌合格率达100%，一类手术切口感染率<0.5%，医院感染率低于8%，感染漏报率低于10%。

4、无医务人员院内感染发生，保证医疗护理质量安全。

5、无因医疗废物流失给公共造成危害。

医院感染控制工作实施计划
根据医院感染控制工作总体规划，医疗护理质量安全管理目标，医院感染控制工作规划及医院感染质控标准，对2012 年医院感染控制工作制定以下实施计划：
一、1-3 月份，制定工作制度，完善修定工作制度，制定工作规划，培训计划并落实实施，并检查指导，并完成日常工作。

二、4-6 月份，对制度落实进行检查督促、指导，检查各岗位工作，工作落实情况缺陷不足，及时提出改进并完成日常工作。

三、7-9 月份，对重点科室工作进行检查督导，对存在问题进行指导改时，为重点科室提出建设性建议，包括：消毒设施、设备与流程。

四、10-12 月份，对全年工作进行回顾总结，并对合年工作进行全面检查，执行各项制度、监测、培训，手卫生医疗废物处理，传染病管理，手术室、中心供
应室工作，并完成日常工作
医疗废物、一次性医疗用品、无菌器械、器具
的使用与销毁工作管理组织成员名单
组长：苗雨云—副院长主任护师
李忠宝—副院长主管业务院长主任医师
马宏明—副院长主管业务院长主任医师副组长：白雪峰—副院长主管行政院长苑继平—副院长主管行政院长
组员：梁秀杰—护理部主任副主任护师金卉艳—感染控制科负责人主治医师孙丽萍—护理部副主任副主任护师李景慧—护理部副主任副主任护师
温亚丽一供应室护士长副主任护师
王强一感染控制科专职人员主管护师
王铁民一检验科主任副主任医师
侯海波一血库主任检验师毕继春一总务主任金英豪一办公室主任孙艳一门诊手术室护士长副主任护师谈丽华一急诊科护士长主管护师李静一儿科护士长主管护师
翟明星一妇科护士长主管护师
张敏一分娩室护士长主管护师赵永艳一传染科护士长主管护师王艳霞一手术室护士长副主任护师
石英一外一科护士长副主任护师段秀芬一外二科护士长主管护师迟桂杰一外三科护士长主管护师于英杰一内一科护士长主管护师
许凤华一内二科护士长主管护师
战春香一五官科护士长副主任护师李敏一静点室护士长主管护师王冬梅一红院护士长主管护师方鹏一妇科主任副主任医师张景旭一急诊科主任主治医师牛宝玉一儿科主任副主任医师姜文录一外一科主任副主任医师郝炳富一外二科主任主任医师孙军一外三科主任副主任医师管躬军一内一科主任副主任医
师李爱民一内二科主任主任医师
杨付—胃镜室主任副主任医师马涛—传
染科主任副主任医师
黄奎—五官科主任副主任医师李园园—ICU 护士长护师赵鹏—血液透析副主任医师王奕峰—口腔科副主任主治医师金玲—眼科主任主治医师郝志斌—CT 室主任主任医师纪淑环—病理科主任副主任医师王晓辉—理疗科主任主治医师李华义—放射线科主任主治医师赵永兰—物理诊断科主任主治医师官冰天—皮肤科主任主治医师张云波—针炙按摩科主任主治医师李清莲—微波室主任主治医师
绥棱县人民医院
医院感染管理领导小组成员名单
组长：金卉艳感染科负责人
副组长：薛宏梅医务科主任
梁秀杰护理部主任
侯海波检验科副主任
组员：巩爱萍、王艳霞、王强、徐凤华
温亚丽、方鹏、牛宝玉、石英于英杰、张敏、赵鹏、赵永兰马涛、黄奎、杨付、谈丽
华
各临床科室医院感染兼职监控医师、护士
内一内二医师：邓国义
医师：焦佰春
护士：于英杰
护士：许凤华
内三医师：王武玲护士：毕继华
外一医师：石明晨护士：石英
外二医师：岳长武护士：段秀芬
外三医师：闫万里护士：吕倩
妇科医师：刘波护士：翟明星
五官科医师：董庆龙护士：战春香
传染科医师：吕志文护士：赵永艳
急诊科医师：李秋东护士：谈丽华
I C U医师：徐世和护士：李园园
口腔科医师：王奕峰护士：孙艳
胃镜室医师：杨付护士：张蕊
门诊内科医师：雷占波
门诊外科医师：马德全
皮肤科医师：王楠
检验科医师：王铁民
血库医师：侯海波护士：王丽敏
供应室护士：温亚丽
医院感染管理委员会成员名单
主任委员
孙廷文一副院长主任医师
副主任委员
苗雨云一副院长主任护师
李忠宝一副院长主任医师
马宏明一副院长主任医师
白雪峰一行政副院长
金卉艳一感染科负责人
委员
梁秀杰薛宏梅巩爱萍王艳霞吕倩
李景慧孙丽萍马涛温亚丽王强
王铁民高春力毕继春李华义金英豪
黄奎张景旭杨付方鹏张敏
毕继华赵永艳管躬军李爱民姜文录郝炳富孙军牛宝玉郝志斌纪淑环
王晓辉石英段秀芬迟桂杰于英杰
许凤华翟明星李静谈丽华李园园
徐世和孙艳董洪珍战春香张丽艳
王冬梅
各科感染控制小组成员
内一科组长：管躬军
组员：于英杰、徐金荣、姜志辉、邓国义内二科组长：李爱民
组员：许凤华、焦佰春
内三科组长：杨付
组员：王武玲、毕继华
外一科组长：姜文录
组员：汪海涛、石英
外二科组长：郝炳富
组员：李丹、王彦宇、段秀芬
外三科组长：孙军
组员：金延林、迟桂杰
妇科组长：方鹏
组员：崔桂香、徐世忠、宫荣、翟明星
分娩室组长：张敏
组员：高春波、方鹏、刘丽、徐世忠、宫荣崔桂香、李建荣、孙洪杰、孔庆华
儿科组长：牛宝玉
组员：顾旭光、李静
五官科组长：黄奎、金玲
组员：赵建宝、刘艳霞、董庆龙、战春香
供应室组长：温亚丽
组员：黄凤珍、徐长霞、薄海红
门诊手术室组长：孙艳
组员：张志辉、黄奎、陈杰、任传敏口腔科组长：黄奎
组员：王奕峰、孙艳、陈杰、李雪菲ICU 组长：徐世和
组员：李园园
检验科组长：王铁民
组员：侯海波、李凤英、郭洪杰
血库组长：侯海波
组员：孙秀清、杜卫清、王丽敏
传染科组长：马涛
组员：赵永艳、毕燕萍
急诊科组长：张景旭
组员：张广俊、谈丽华、齐玲玲
手术室组长：王艳霞
组员：谢艳、张海霞
麻醉科组长：王刚
组员：李凯、毕继忠、张海涛
胃镜室组长：杨付
组员：张蕊
总务科组长：毕继春组员：汤万才、马立文、付大奎
静点室组长：李敏组员：王志雪、咸钦荣
病理科组长：纪淑环组员：张淑荣、宋占芳
CT 室组长：郝志斌组员：刘荣荣、高娟
放射线组长：李华义组员：于洪志、吕红针炙理疗科组长：王晓辉组员：咸金峰、齐春艳
防保科组长：董洪珍组员：金延萍
红院组长：王冬梅组员:黄丽群、郭志勇
推拿科组长：张云波组员：王大鹏、王明艳
功能科组长：赵永兰组员：刘伟楠、孙玉华、刘微
皮肤科组长：官冰天
组员：王楠
微波室组长：李青莲
组员：苏丽
透析室组长：赵鹏
组员：佟丽丽
医护人员职业暴露处理与报告工作流程图
感染科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长
治疗费用个人垫付感染科等登记
每月5日前报感染科按规定定期跟踪随访
资料归档
院长及感染科签字报财务科报销
2012年医院感染管理与控制知识培训实施计划
内\项
学习内容学习方式考核方式要求主讲
季度1、医院感染管理办法
2、医疗废物管理办法
3、医疗废物管理条例
4、医院感染监测规范
5、手卫生规范
集中（院科）
自学相结
合
实地查看文字
考核
掌握相
关知识
与技能
殷
霞
季度1、传染病防治法
2、手卫生规范
3、消毒隔离技术
4、医院感染监测规范
5、锐器伤处理、医疗废物处理
集中（院科）
自学相结
合
实地查看文字
考核
掌握相
关知识
与技能
殷
霞
季度1、手卫生监测
2、无菌技术
3、手足口病预防知识
4、医疗废物管理
5、抗菌素的合理使用
集中（院科）
自学相结合
实地查看文字
考核
掌握相
关知识
与技能
殷
霞
四季度1、手卫生规范
2、医院感染监测规范
3、医院抗菌药物的应用
4、艾滋病预防知识
集中（院科）
自学相结
合
实地查看文字
考核
掌握相
关知识
与技能
殷
霞
备1、新上岗的医生、护士及护理员分别由医务科、护理部负责讲课
2、感染科负责全院各级各类人员培训（包括新上岗医学生）
感染知识随机抽查及成效评价年
医院感染知识在职教育培训纲要（一季度）|
时间：学习内容：
一：医院感染管理办法
第一章总则
第二章组织管理
第三章预防与控制
第四章人员培训
第五章监督管理
1、制度及落实
2、感染危险因素，及控制措施
3、消毒灭菌、医疗废物、职业卫生防护
4、医院感染病例和医院感染暴发监测
5、现场检查
6、对隐患进行整改
7、医疗废物材料第六章罚则
警告、批评、罚款
第七章附则
二：医疗废物管理条例
1、医疗废物管理的一般规定
2、医疗废物登记内容
3、医疗废物登记资料的保存
4、医疗废物的管理
三：医疗废物管理办法
1、医疗废物管理职责
2、医疗废物分类收集运送与暂时贮存
3、人员培训和职业卫生安全防护
4、监督管理
5、罚则
四：医院感染管理学
1、医疗废物的概念
2、医疗废物的分类
3、医疗废物管理的基本原则
4、医疗废物管理的方法
五：医院感染的诊断标准
1、呼吸系统的感染
2、手术部位的感染
主讲人：
地点：
参加人员：医院感染知识在职教育培训纲要
（二季度）
学习内容：
二三四五六一：根据传染病防治法管理传染病
麻疹的流行情况
注意问题
消毒隔离
记录与报告; 麻疹的概况
预防与控制
消毒隔离技术呼吸道隔离
时间
防护
消毒
生活垃圾的处理
))))
：手足口病的预防，诊断治疗及消毒标准，预防的概念
医院感染知识在职教育培训纲要
三季度）
主讲人：
地点：参加人员：
时间：
学习内容：
供应室培训管理
一、消毒员应具备的职业条件1、专业水平，2、持证（循证医学）
二、灭菌的方式消毒的方式1、压力蒸汽灭菌的适用范围，分类，监测
2、环氧乙烷
3、紫外线消毒
三、灭菌效果监测1、物理监测
2、化学监测
3、生物监测
四、灭菌后的注意事项1、检查包装，指示卡，湿包
2 、污染不可作为无菌包
3 、标识、锅次等相关问题
五、医疗废物的管理要求1、医疗废物管理办法
2 、医疗废物管理条例
3 、医疗废物管理分类目录
4、医疗废物包装，标识
5、微生物实验室生物安全管理条例
6、固废法
六、医务人员手卫生规范1、术语定义
2 、速干手消毒剂的特点
3 、外科手消毒遵循原则
4、外科手消毒的方法
5、外科手消毒的注意事项
6、手卫生效果监测
七、抗菌药物的合理应用1、使用原则
2、分级管理制度
3、耐药菌医院感染的诊断标准（呼吸道感染，手术部位感染）
主讲人：
医院感染知识在职教育培训纲要
（四季度）
学习内容:
抗菌药物的管理
一、建立制度
二、加强药物使用，监督，与反馈
三、加强培训
四、抗菌药物实行分级管理
五、加强微生物检测
六、建立抗菌药物临床应用预警机制
七、严格控制I类切口预防用药为重点
消毒灭菌的管理方法
一、消毒的概念
二、灭菌的概念
三、疫源地。