协和婚育证明

北京协和医学院研究生婚育情况登记表

本 人 情 况

姓 名 性别 出生日期 婚姻状况（已

婚、未婚等）

婚姻状况（如结婚、

离婚、再婚）登记日期所在所院 学号 入学时间 原户籍地 《生育服务证》编号 身份证号码

配 偶 情 况

姓 名 性别 出生日期 婚姻状况（已

婚、未婚等）

婚姻状况（如结婚、

离婚、再婚）登记日期 工作（存档）单位 户籍地

身份证号码

子女

情况

姓 名 性别 出生日期 户籍地

本人 声明 上述所填内容属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切后果。

本人签名： 年 月 日

在校期间 婚育状况 变更登记 变更事项 变更时间 登记人

本人

签名

注：以下各项在学生毕业离校前填写。

本人 声明 上述情况属实，如有隐瞒虚报，愿承担一切后果和法律责任。

本人签名：

年 月 日

所在培养单位意见：

签名：

盖章：

年 月 日 研究生院意见：

签名：

盖章：

年 月 日

院校学生计划生育办公室意见：

签字：

盖章：

年 月 日

说明：1、学生在校期间婚育状况发生变化（结婚、离婚、丧偶、再婚、生育），本人需持结婚证、离婚证、出生医学 证明等相关材料到所院学生管理部门办理变更登记手续。不按照规定进行变更登记手续的将自行承担由此引发 的一切后果。

2、此表归入学生个人档案。