医疗十三项核心制度惠州版

医疗十三项核心制度惠州
版
Jenny was compiled in January 2021
医疗核心制度
1、首诊医师负责制
2、三级医师查房制度
3、疑难病例讨论制度（修改）
4、会诊制度（更新）
5、危重患者抢救制度
6、手术分级管理制度
7、术前讨论制度
8、死亡病例讨论制度（筛选原有的）
9、分级护理制度
10、查对制度
11、病历书写基本规范与管理制度
12、医师值班、交接班制度
13、临床用血制度（更新）
首诊医师负责制
（一）、凡经挂号的病人，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。

（二）、首诊医生应仔细询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。

（三）、首诊医生经仔细检查发现该患者疾病不属本科范畴，由该医生对病人进行必要的检查，做出初步诊断，提出处理意见，做好病历记录转相关科室诊治。

（四）、首诊医生经仔细检查发现该患者的病情属多科情况兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊时，由首诊医生或科主任及时组织会诊工作，确定治疗方案及主管科室。

（五）、对急、危、重或疑难的病例，应立即请上级医生会诊或请相关科室急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救并报告科主任，待病情稳定后再护送入病房。

对需要立即施行手术的患者应及时施行手术。

首诊医生应向病房主管医生或手术医生直接交班。

如需转科，由首诊医生与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。

（六）、如遇重大抢救的病例，应立即报告上级医生、科主任和院领导。

凡涉及司法、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。

（七）、对需要转院的病例，需经科主任同意，向患者及家属解释清楚，待病情稳定后与接受医院联系，取得对方同意才能转院。

特殊情况上报医务部。

（八）、如发现推诿病人而延误病情或造成不良后果者及导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊医生责任。

三级医师查房制度
（一）、科主任或主任、副主任医师查房制度
1、科主任查房一般每周一次以上，主任、副主任医师每周二次以上。

重点解决疑难、危重病例的诊断、治疗，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查新入院或普通病人的诊断治疗计划，抽查病历质量，进行必要的教学工作。

2、查房前主治医师应向主任提出重点病例需解决的问题，主任预先作必要的准备，住院医师（进修、实习生）要作好各项资料和报告病情准备。

3、参加主任查房的人员包括科室（病区）的各级医生、护士长或责任护士。

查房完毕经治医师应在病程记录中应记载主任查房的意见。

4、遇特别严重抢救的病例，主任应及时指导抢救，并决定是否邀请院内、外会诊。

5、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。

住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

（二）、主治医师查房制度
1、一般每日查房一次，每次查所负责的住院医师所管病床的病人。

查房前一天，住院医师（进修、实习生）应做好汇报病情的准备。

2、对所管的病人进行系统的查房，着重解决病人的诊断与处理等问题，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点查房讨论，安排特殊检查、治疗或手术时间，决定手术参与者。

3、查房时住院医师、进修、实习生或责任护士（必要时）均应参加。

查房完毕，经治医师应在病程记录中摘要记载主治查房意见。

查房过程中，主治医师应针对本组病人的实际，有目的地考察本组医生对病人临床资料地掌握情况，体检和辅助检查有无错漏，诊断是否确切，处理是否妥当。

并对病人做出可能的诊断、最佳处理方案的选择等方面提出自己的意见，以便接受主任的考查。

（三）、住院医师（进修、实习生）查房制度
1、一般每天查房至少2次。

巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

重点查房一般安排在下班前。

住院医师查房时，进修、实习医生要参加。

危重病人随时巡视。

2、每天对经管病人全面查房与重点查房相结合。

全面查房主要是解决经管病人的初步诊断、检查、治疗、护理及与治疗有关的饮食、生活等问题。

重点查房主要对危重、疑难病人加强观察、进行分析，解决诊断与治疗问题。

查房时应先对经管的危重疑难，新入院或手术后患者进行巡诊，详细询问病情，做必要的全面体检，分析有关辅助检查结果，进行初步诊断，做出可行的诊疗计划（包括各项检查、治疗护理、饮食等）。

3、每天查房情况应由经管医师（进修、实习生）每天或随时记载于病程记录中，包括上级医师查房意见，手术后记录，出院病人的记录等均应依时填写，以便主治医师随时了解，供上级医师对住院医师（进修、实习生）的医疗质量、业务水平的考察依据。

疑难病例讨论制度（修改）
凡科内遇疑难病例，病人住院1周未能明确诊断、治疗效果不佳、病情严重，由住院医师或主治医师提出病区（或诊疗组）内讨论。

先由管床的住院医师（进修、实习医师）整理有关病历资料，由诊疗组长或科主任决定讨论时间，让大家做好发言准备。

一般由科主任或诊疗组长主持，指定专人记录。

参与人员要认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。

主持人要简要总结讨论意见，提出诊断与处理最佳方案。

对诊断不明或治疗无效且住院时间超过10天的患者，科主任应及时向医务部汇报，并由医务部组织多科进行讨论。

主管医师应做好多科讨论准备，并做好书面记录。

会诊制度（更新）
一、会诊分类：按范围分：科间会诊、全院会诊、院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊。

二、急会诊要求10分钟内到位，普通会诊在48小时内完成。

三、会诊医师资质与责任：普通会诊要求主治医师及以上职称人员承担，急诊会诊可由科室指派医师完成；会诊医师承担相应会诊责任。

四、会诊流程：
（一）、凡遇疑难病例，需要其他科室协助诊疗的病例，应及时申请会诊。

（二）、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单并及时送到被邀科室，应邀科室一般要在48小时内完成，并书写会诊记录。

如需专科会诊的轻症患者，可带患者到专科检查。

（三）、急诊会诊：一般急会诊，由住院医师填写会诊单，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内到位。

病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊申请单，或在会诊申请单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往，不得延误。

（四）、全院会诊：对于住院10天仍不能明确诊断及治疗无效的病人，应申请全院会诊，由科主任提出，经医务部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由医务部主持。

（五）、院外会诊：本院若有难以诊治的疑难病例，可申请院外会诊，先由科主任提出，经医务部同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持，主管医师作好记录。

五、专科会诊：
请眼科、耳鼻喉、口腔等专科会诊时，申请会诊科室应在规定时间内带病人及会诊申请单到相应专科门诊（专科检查设备均在门诊）会诊，病人确有不便时以电话形式通知相应专科门诊急会诊。

非正常工作时间会诊请先以电话形式通知专科病房值班医生急会诊。

危重患者抢救制度
（一）、对危重病人应详细询问病史，仔细体格检查，准确掌握疾病诊断及抢救指征并及时进行抢救。

（二）、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病危通知单，并将病情及时报告上级医生；科内抢救由科主任、正（副）主任医师组织实施，遇有其他科的疑难问题应及时邀请会诊，特殊情况需报告医务部、院长、或医疗总值班，同时填写病危通知单。

（三）、在抢救过程中，应按规定作好各项记录，若因抢救来不及记录时，须在结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（四）、做好急救（抢救药品、器械等）准备工作，随时检查，随时补充，药剂科、医学工程部等有关科室应保证药品、器械等的正常供应，便于抢救工作，不得因抢救而忽视正规操作和消毒隔离工作。

（五）、若遇特殊情况，超出本科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救小组，加强抢救工作。

（六）、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等必须及时处理，避免延误抢救。

（七）、不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离，避免造成事故和交叉感染。

（八）、一切抢救药品、物品、器械、敷料等均应放在指定位置，并有明显标记，不准随意挪用或外借。

（九）、药品、器械等用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处以备再用。

（十）、每日核对抢救物品、检查器械等一次，保证正常运转，每班交接，做到登记帐目与抢救物品相符；无菌物品合格率、抢救器械完好率必须达100%。

手术分级管理制度
为加强手术管理，确保手术质量和手术安全，提高医疗质量，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等规定，结合医院实际，制定本制度。

第一条分级原则：按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师进行手术分级制。

第二条手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）低年资住院医师：从事住院医师临床工作不满3年，或硕士生毕业，从事住院医师工作不满2年者。

（二）高年资住院医师：从事住院医师临床工作3年以上，或硕士生毕业，并从事住院医师工作2年以上者。

（三）低年资主治医师：担任主治医师工作不满3年，或临床博士生毕业从事临床工作不满2年者。

（四）高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业从事临床工作2年以上者。

（五）低年资副主任医师：担任副主任医师工作不满3年者。

（六）高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。

（七）主任医师。

第三条手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

注：微创（腔内）手术类别提高一级列入各分类手术中。

第四条各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握一级手术，可参加二级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下进行二级手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下参加三级手术。

（四）高年资主治医师：掌握三级手术，可在上级医师指导下参加一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步进行四级手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下进行四级手术，可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是进行新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（八）具有医师执业证的进修医师、临床研究生的手术范围同住院医师，但仍须在上级医师指导下进行。

第五条手术审批权限
（一）日常手术
1、一级手术：由主治医师以上审批并签发手术通知单。

2、二级手术：由副主任医师以上审批，高年资主治以上人员签发手术通知单。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。

5、开展重大的新手术或探索性手术项目，需报医务科，并经过相关评审后方能实施。

（二）急诊手术
预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，必要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级
别的医师主持手术。

但在紧急抢救的情况下，请示上级医师的同时，也须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

（三）外出会诊手术
本院执业医师受邀外出会诊手术时，必须严格按照《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》及《惠州市第一人民医院会诊制度》要求办理相关审批手续。

外出手术医师所主持的手术不得超出其按本规定的相应手术级别。

（四）特殊手术
凡属下列情况之一的可视为特殊手术：
1、患者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士等。

2、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。

3、可能引起司法纠纷的。

4、高风险手术。

5、大器官或多器官移植。

6、其他相当以上情形的手术。

以上特殊手术需经科内讨论，科主任或首席专家签名上报医务科审批备案，必要时业务副院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

（五）其他
科主任对手术的质量和安全负责，有权对各级医师手术范围进行调整。

对业务好、能力强的医师可批准主持超过其手术范围的手术，但原
则上只能越级一级，并须向医务科备案；对能力和经验不足，不能胜任其手术范围的医师，则应加强培养，先做较低难度的手术，经审批后方可进行相应级别的手术。

第六条邀请外院执业医师来我院参加手术，专科主任必须上报医务科审批，并按《执业医师法》的要求办理相关手续并备案。

第七条外籍或境外医师来院执业（手术）按国家有关规定审批。

术前讨论制度
（一）术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

三级以上（含三级）手术必须进行术前讨论。

（二）三级手术的术前讨论由手术组医师完成，原则上由主刀医师主持，必要时由科主任组织全科讨论；三级以上手术、疑难手术、新技术、新项目手术应进行全科讨论，并由科主任或主任医师（副主任医师）主持。

护士长、床位分管护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。

（三）特殊手术、高风险手术需要报请医务部，必要时组织全院术前讨论。

全院术前讨论由医务处组织，患者所在科室科主任主持，必要时请主管院领导参加。

（四）、术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

（五）、术前讨论时，经治医师应对手术病例准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等，有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。

（六）、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

（七）、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

（八）、科主任最后指导、完善制定出治疗方案。

首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。

（九）、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。

并将讨论结果记入记录本和病历中。

（十）、术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

（十一）、术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。

手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。

死亡病例讨论制度（筛选原有的）
（一）、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待尸检或病理报告发出后1周内进行讨论。

（二）、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。

（三）、死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。

死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

（四）、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱。

级别分为特别护理、一、二、三级护理。

（一）、特级护理
1、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2、护理内容：
（1）、安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。

（2）、制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

（3）、备好急救所需药品和用物。

（4）做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（二）、一级护理
1、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2、护理内容：
（1）、严密观察病情变化。

一般每15～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

（2）、严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

（3）、加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

（三）、二级护理
1、适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。

2、护理内容：
（1）、1～2h巡视病人一次，观察病情。

（2）、按相应护理常规护理。

（3）、给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

（四）、三级护理
1、适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2、护理内容：
（1）、每班巡视病人，观察病情。

（2）、按相应护理常规护理。

（3）、给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

查对制度
（一）、医嘱查对制度
1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经下达口头医嘱的医师确认后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

安瓿留于抢救后再次核对。

5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可转抄和执行。

（二）、服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无混浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药【2005】438号文件）。

护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误方可执行。

6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7、严格执行床边双人核对制度。

（三）、手术病人查对制度
1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X线片）。

评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。

洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。

术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（四）、输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1、抽血交叉配血查对制度：
（1）、认真核对交叉配血单、病人血型验单、病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

（2）、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

（3）、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

（4）、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

（5）、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2、取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3、输血查对制度：。