医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(临床科室)
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1
4、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装
1
合计得分
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
2
7、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/日，并有记录
2
8、消毒剂在有效期内使用
1
9、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起
1
六、一次性医疗卫生用品（10分）
1、在有效期内使用
2
2、包装完好无破损，标识清楚
2
3、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
2
4、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内
3
4、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作
2
八、消毒隔离执行情况（25分）
1、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确
1
2、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后72h内使用
2
3、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区
2
4、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次
1
11、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋
1
12、包装Hale Waihona Puke （盒）外面有警示标识和产生科室、日期
1
13、建立医疗废物登记制度，资料保留3年
2
14、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存
2
15、不同病种，分别收容
1
16、墩布分区使用，标记明确
1
17、墩布定期消毒，悬挂晾干
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（临床科室）
考核项目
考核标准
标准分
落实情况
得分
一、医院感染管理组织及规章制度（10分）
1、有科室医院感染管理小组
3
2、参加医院感染会议
2
3、有规章制度，并按规定落实，严格、正确执行无菌操作原则及洗手程序
5
二、医院感染培训（5分）
1、医务人员参加医院感染培训
2
2、每季度参加医院感染管理组织会议
1
5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂
1
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）
1
7、病室床头柜应一桌一抹布，使用后消毒
1
8、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染时，应及时更换
2
9、病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒
1
10、医疗废物和生活废物分类收集
1
5、输液器针头、注射器针头直接投入利器盒
1
6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h
2
七、无菌物品使用情况（10分）
1、在有效期内使用，无菌包开包后应注明开包时间，并在24h内使用
3
2、包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶布）、灭菌日期
2
3、单独存放，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
1
2、有使用指征
1
3、根据药敏结果用药，提高送检率
1
4、病历中写明给药剂量、途径
1
5、抗生素使用率≤50%
1
五、消毒效果监测（15分）
1、空气监测合格
2
2、物体表面监测合格
2
3、医务人员手监测合格
1
4、使用中的消毒剂微生物监测合格
2
5、紫外线灯有监测，1次/半年，资料保存3年
2
6、紫外线灯照射或空气消毒机消毒有登记
1
3、参加全院考试，一次/年
2
三、医院感染监测（15分）
1、医院感染病例24h内上报
3
2、填报医院感染病例登记表
3
3、有医院感染病例登记本，感染病例及时登记
2
4、填写病历首页医院感染相关项目
2
5、完善各项相关检查，感染病例送检率≥50%
2
6、医院感染漏报率≤10%
3
四、抗菌药使用情况（5分）
1、有临床用药制度，并按规定落实
1
18、诊疗护理患者之间用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手的消毒
1
19、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐
2
九、药品管理（5分）
1、在有效期内使用
2
2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
1
3、抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间，超出2h后不得使用
4、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药超过24h不得使用，尽量用小包装
1
合计得分
科室人员签名：检查者签名：检查日期：
2
7、使用中消毒剂监测（消毒剂浓度试纸），1次/日，并有记录
2
8、消毒剂在有效期内使用
1
9、消毒药不得与口服、注射、静点药放在一起
1
六、一次性医疗卫生用品（10分）
1、在有效期内使用
2
2、包装完好无破损，标识清楚
2
3、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
2
4、注射器、输液器使用后直接投入双层黄色包装袋内
3
4、无菌操作前，按规定要求洗手，穿脱隔离衣，严格按照无菌操作规程操作
2
八、消毒隔离执行情况（25分）
1、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确
1
2、注射、静点用皮肤消毒剂标明开启时间，开启后72h内使用
2
3、治疗室外污染治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区
2
4、无菌镊子罐（干罐）4h更换1次
1
11、损伤性医疗废物置利器盒，其他医疗废物置双层黄色包装袋
1
12、包装Hale Waihona Puke （盒）外面有警示标识和产生科室、日期
1
13、建立医疗废物登记制度，资料保留3年
2
14、连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存
2
15、不同病种，分别收容
1
16、墩布分区使用，标记明确
1
17、墩布定期消毒，悬挂晾干
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准（临床科室）
考核项目
考核标准
标准分
落实情况
得分
一、医院感染管理组织及规章制度（10分）
1、有科室医院感染管理小组
3
2、参加医院感染会议
2
3、有规章制度，并按规定落实，严格、正确执行无菌操作原则及洗手程序
5
二、医院感染培训（5分）
1、医务人员参加医院感染培训
2
2、每季度参加医院感染管理组织会议
1
5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂
1
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）
1
7、病室床头柜应一桌一抹布，使用后消毒
1
8、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染时，应及时更换
2
9、病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒
1
10、医疗废物和生活废物分类收集
1
5、输液器针头、注射器针头直接投入利器盒
1
6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h
2
七、无菌物品使用情况（10分）
1、在有效期内使用，无菌包开包后应注明开包时间，并在24h内使用
3
2、包内有无菌指示卡，包外有无菌标志（3M胶布）、灭菌日期
2
3、单独存放，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
1
2、有使用指征
1
3、根据药敏结果用药，提高送检率
1
4、病历中写明给药剂量、途径
1
5、抗生素使用率≤50%
1
五、消毒效果监测（15分）
1、空气监测合格
2
2、物体表面监测合格
2
3、医务人员手监测合格
1
4、使用中的消毒剂微生物监测合格
2
5、紫外线灯有监测，1次/半年，资料保存3年
2
6、紫外线灯照射或空气消毒机消毒有登记
1
3、参加全院考试，一次/年
2
三、医院感染监测（15分）
1、医院感染病例24h内上报
3
2、填报医院感染病例登记表
3
3、有医院感染病例登记本，感染病例及时登记
2
4、填写病历首页医院感染相关项目
2
5、完善各项相关检查，感染病例送检率≥50%
2
6、医院感染漏报率≤10%
3
四、抗菌药使用情况（5分）
1、有临床用药制度，并按规定落实
1
18、诊疗护理患者之间用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手的消毒
1
19、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐
2
九、药品管理（5分）
1、在有效期内使用
2
2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面≥20cm，距离墙壁≥5cm
1
3、抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间，超出2h后不得使用