【优质】疑难危重病例2016-08-30

疑难危重病例
日期：2010－8－30 主办部门：心内科
主持人：吴玉萍主查人：邱冬梅
参加者：
传阅者：
内容：
一汇报病史
1550床金国荣男60岁诊断：冠心病，急性广泛前壁心梗，kill pⅡ级，肺部感染
既往史：患者入院前两天出现胸闷胸痛，为胸骨后压榨样痛，活动后明显加重，休息半小时后胸痛稍缓解，有冷汗，心悸，，无黑朦无晕厥不适，有中上腹饱胀不适，无恶心呕吐，无胸骨后烧灼感，无咳嗽发热，未予重视，不曾就医，两天内仍有活动后胸闷胸痛，渐出现乏力纳差，并进行性加重，入住消化内科，后查心电图为窦性心律，异常Q波（Ⅰ，A VF,V1-5）,ST段抬高(Ⅰ,AVL,V1-6)ST倒置(V2-5)ST段压低(ⅡⅢ,AVF)，心肌酶AST:568,LDH:4160,CK:2000,CK-MB:175,诊断为急性广泛前壁心梗即转至我科治疗，入科后予以抗凝，扩冠，稳定斑块，营养心肌，保持大便通畅，减轻心肌耗氧，利尿，抗感染治疗，患者反复有胸闷气促发作，SPO294℅,HR100-110次/分多次予吗啡治疗，无缓解，后于20号行BIPAP呼吸机辅助通气，于24号下午行CAG术，术中提示三支病变，并于左前降支植入支架一枚，术中血压偏低，予多巴胺升压后安返病房，待病情稳定后再治疗右冠和左回旋支。

患者既往无冠心病高血压史。

二关于PCI相关理论知识回顾
(1) PCI定义：是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心
肌血流灌注的方法。

包括经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）及支架安置术
（2）适应症：
a：稳定性心绞痛经药物治疗后仍有症状的，狭窄的血管供应中到大面积处于危
险中的存活心肌的病人
b：有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明显，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人
c：介入治疗心绞痛复发，管腔再狭窄的病人。

d：急性心肌该上梗死
e：主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的病人。

f：不稳定性心绞痛经药物治疗后，病情未能稳定；心绞痛发作时ST段压低>1mm，持续时间>20min，或血肌钙蛋白升高的病人
（3）术前护理
1.指导病人完成必要的实验室检查（如出凝血时间、肝肾功能）、胸片、超声
心动图等。

2.想病人及家属介绍PTCA的方法和意义，手术的必要性和安全性，以解除思
想顾虑和精神紧张，必要时手术前夜口服地西泮5mg，保证充足的睡眠。

3.皮肤准备会阴部及两侧腹股沟备皮。

4.器械和药品准备。

5.碘过敏试验。

6.穿刺动脉者应检查两侧足背动脉搏动情况并标记，以便与术中、术后对照观
察。

7.术前半小时根据医嘱用药，如波立维0.3g、拜阿斯匹林0.3g口服。

（4）术后护理
1.动脉穿刺者以手法压迫止血15~20分钟，压迫点在皮肤穿刺点近心侧1~2厘
米处，以确保压迫穿刺针进入动脉处，确认无出血后，以弹力绷带加压包扎，用1公斤左右沙袋压迫8小时，穿刺侧肢体制动24小时。

使用封堵器者，穿刺点沙袋压迫4小时，穿刺侧肢体制动6小时。

患者卧床期间做好生活护理。

2.检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动
功能有无变化等。

3.持续检测生命体征、心率、心律，注意有无心律失常，有无穿刺部位出血、
血肿、血管栓塞及感染等并发症。

4.根据医嘱术后予以抗凝药物的使用，如低分子肝素（法安明、克赛）等皮下
注射，注意观察有无出血倾向。

（5）术后负性效应的观察与护理
1)腰酸、腹胀：多数由于手术后要求平卧、术侧肢体伸直制动体位所致。

应告诉病人起床活动后自然会消失，可适当活动另一侧肢体，严重者可帮助热敷、适当按摩腰背部以减轻症状。

2)穿刺血管损伤的并发症：包括穿刺血管（包括动-静脉）损伤产生夹层、血栓形成和栓塞，以及穿刺动脉局部压迫止血不当产生的出血、血肿、假性动脉瘤和动-静脉瘘等并发症。

A.采取正确压迫止血方法（压迫动脉不压迫静脉）后，嘱病人术侧下肢保持伸直位，咳嗽及用力排便时压紧穿刺点，观察术后有无出血、渗血或血肿，无并发症者一般于24h后方可活动，必要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间。

经桡动脉穿刺者注意观察术区加压包扎是否有效，松紧度是否得当，监测桡动脉搏动情况。

B.腹膜后出血或血肿常表现为低血压、贫血貌、血细胞比容降低>5%，腹股沟区疼痛、张力高和压痛等，一旦诊断应立即输血和压迫止血等处理，必要时行外科修补止血，否则可因失血性休克而死亡。

C.假性动脉瘤和动-静脉瘘多的在鞘管拔除后1~3天内形成，前者表现为穿刺局部出现搏动性肿块和收缩期杂音，后者表现为局部连续性杂音，一旦确诊应立即局部加压包扎，如不能愈合可行外科修补术。

D.穿刺动脉血栓形成或栓塞可引起动脉闭塞产生肢体缺血，术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床后动后肢体有无疼痛或批跛行等，发现异常及时通知医生；穿刺静脉血栓形成后栓塞可引起致命性肺栓塞，术后应注意观察病人有无突然咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛，需积极配合给予抗凝或溶栓治疗。

若术后动脉止血压迫和包扎过紧，可使动、静脉血流严重受阻而形成血栓。

E.对于局部血肿淤血者，出血停止后可用50%硫酸镁湿热敷或理疗，以促进血肿和淤血的消散和呼吸。

3)尿潴留：系因病人不习惯床上排尿而引起。

护理措施：A.术前训练床上排尿；B.做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理；C.以上措施均无效时可行导尿术。

4)低血压：多为拔除鞘管时伤口局部加压后引发血管迷走反射所致。

备好利多卡因，协助医生在拔除鞘管前局部麻醉，减轻病人疼痛感。

备齐阿托品、多巴胺等抢救药品，连接心电、血压监护仪，除颤仪床旁备用，密切观察心率、心律、呼吸、血压变化，及早发现病情变化。

迷走反射性低血压常表现为血压下降
伴心率减慢、恶心、呕吐、出冷汗，严重时心跳停止。

一旦发生应立即报告医生，并积极配合处理。

此外，静滴硝酸甘油时要严格掌握滴数，并监测血压。

5)造影剂反应：极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，经使用地塞米松后可缓解。

肾损害及严重过敏反应罕见。

术后可经静脉或口服补液，在术后4~6h内（拔管前）使尿量达到1000~2000ml，可起到清除造影剂保护肾功能和补充容量的双重作用。

6)心肌梗死：由于病变处血栓形成导致急性闭塞所致。

故术后要注意观察病人有无胸闷、胸痛症状，并注意有无心肌缺血的心电图表现和心电图的动态变化情况。

三无创通气的概述
无创机械通气指的是无须建立有创人工气道（气管插管、气管切开）所进行的机械通气，包括无创正压通气和无创负压通气。

目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩实施的正压机械通气。

成功应用无创通气的基础是全面了解无创通气之“能”与“不能”和规范的临床操作。

无创通气的应用是技术性与艺术性的结合。

四无创通气的模式
无创通气的模式以辅助通气为主，其中，BiPAP是最常用的模式。

BiPAP的工作方式相当于有创通气中的压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）。

呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，主要设定吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）。

通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供压力控制通气（PCV）作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV 即以预设的频率提供通气支持。

五BiPAP护理
1心理护理在使用BiPAP呼吸机前，应耐心做好解释工作减轻患者紧张恐惧心理，使治疗过程顺利完成。

同时向患者家属介绍使用呼吸机的必要性，取得理解，更好促进患者配合治疗。

必要时对烦躁病人采取保护性的制动。

2正确指导患者配合呼吸机治疗治疗过程中胃胀气的现象较常见，嘱患者在机器送气时避免张口，用鼻子吸气。

对腹胀明显者可利用胃管减压排气方法缓解症状。

对不能配合呼吸机而产生呼吸机拮抗的患者，解决方法可采用对清醒患者在使用前说明注意事项，取得合作。

对神志不清或呼吸过快者可在应用初期手持面罩一段时间，必要时也可使用简易呼吸器给予适当过度通气，待呼吸平
稳、基本同步后再戴头套。

3使用呼吸机期间的饮食护理进食时采取半卧位，减少食物反流和腹胀。

进食前短时间提高吸氧浓度，避免发生低氧血症。

对持续氧疗的患者在BiPAP治疗期间勿中断，可通过各输氧孔持续供氧;进食时也可使用储气囊面罩或双鼻式鼻塞短暂替换呼吸机给氧。

严密观察血氧饱和度的变化。

4保持呼吸管道的密闭通畅选择合适的面罩，调节固定带的松紧度，观察患者使用面罩情况。

固定带过松，尤其烦躁病人因不配合而发生的面罩松脱，严重影响BiPAP的通气效果。

固定带过紧会造成鼻面部的受压引起局部肿胀，充血，出现皮肤破损。

患者自觉不适，常常不能耐受而拒绝治疗，使治疗不能正常进行。

可垫少许薄棉垫于鼻梁处或定时放松面罩，局部按摩等方法，预防面部并发症的发生。

通过运用上述有效的护理手段，本文中的患者对呼吸机的耐受程度有所提高，增加了治疗的成功率。

5加强湿化，保持呼吸道通畅将气体湿化后再进入气道，可以防止呼吸道干燥，减少气道感染机会。

患者带上面罩，常常诉口干。

我们曾尝试在面罩右下方的吸氧孔插入吸管，使病人正常饮水，效果较好，并避免因停机或脱面罩引起的缺氧症状。

通过给病人翻身，拍背，改变体位，鼓励自行咳嗽等方法，将肺深部痰咳出，必要时气道内吸痰，减少肺部并发症。

6加强床边监护重度Ⅱ型呼吸衰竭合并意识模糊的患者，由于病程长，病史复杂并大多合并其他脏器损害，需加强生命体征监护[4] 。

在使用BiPAP呼吸机期间，严密观察SpO 2 变化，通过对血气分析结果的观察对患者作客观评估。

本文中的大部分患者因存在不同程度的意识障碍，在治疗期间进行了严密的床边监护和正确的护理评估，有效预防了面罩漏气，呼吸管道脱落，烦躁病人意外坠床的发生。

根据SpO 2 水平和血气分析结果正确调整吸氧浓度，对于二氧化碳潴留病人，应保持低流量吸氧，以防流量过高加重二氧化碳潴留。

经常观察血氧指套有无滑脱，避免因接触面积缩小或滑脱而引起异常SpO 2 的数值。

7做好消毒工作停用呼吸机后，接口、螺纹管、面罩用消毒液浸泡。

呼吸机应用消毒液擦拭干净，定期保养。

六讨论
1缺氧的观察
2影响冠心病介入治疗病人依从性的因素
3提高冠心病介入治疗病人依从性的措施
4 BiPAP呼吸机期间常见问题及处理方法
1张怡：
缺氧程度评估：仔细观察患者的面色，口唇及指趾末端的紫绀程度，必要时立即进行动脉学氧分析，准确判定缺氧程度，及时调整吸氧流量或治疗；对于机械通气的病人，除观察缺氧程度的改善外，还应观察呼吸机的相应参数设定值及其正常动转功能，注意观察病人的自主呼吸恢复情况。

q@Ywu4k5缺氧早期出现睡眠形态紊乱，尤其是夜间兴奋，易与普通的睡眠障碍相混淆，故观察神志变化尤为重要。

其次要观察咳嗽、咯痰、呼吸情况，注意痰的颜色、性质和量，注意呼吸频率、节律、深度与用力情况，最好能连续监测心率、血压、血氧饱和度等的变化。

2徐天娇：依从性是指一个人的行为与医疗指导的一致程度，包括服药、饮食及生活方式的改变。

研究发现，冠心病病人的躯体化、人际关系抑郁、焦虑、敌对等因子的得分明显高于常模，差异有显著性。

老年冠心病病人更由于疾病迁延不愈，而且逐渐加重，对治疗心存怀疑，加之对介入治疗的相关知识缺乏了解，极易产生担心、焦虑、害怕、烦躁等不良情绪，对治疗的依从性较差。

3储月婷：要做好术前健康教育术前病人由于对环境、角色、情绪处于适应和调整状态，加之对有关知识缺乏了解和足够的认识，存在着不同程度
的焦虑、恐惧和紧张心理。

因此术前的健康教育对病人术中的配合和
术后的适应是至关重要、必不可少的。

应根据病人的接受能力，采用
多种方式，全面、系统、详细地向病人讲解心脏的解剖、生理功能、
冠心病的发病机制、手术的意义、目的和方法，术前准备的内容及其
原因、必要性：包括各种化验准备、穿刺部位皮肤的准备、练习床上
平卧大小便，术中和术后可能经历的感觉等等。

讲解时，应用老年人
能够理解和接受的语言、语速进行交流，耐心细致地讲解，鼓励病人
说出所有的想法，有针对性地给予指导，使一些不善表达的老年病人
能充分了解自己没有想到的内容。

朱惜春：疾病的康复不仅依赖于病人，也依赖于他们的家庭和社区。

尤其在康
复初期，无条件地积极关心和照顾病人对创造心脏病后稳定和平衡的环
境是至关重要的。

积极的家庭支持是有利于康复的良好信号。

因此，在
讲解中，积极邀请家属参与，取得家庭支持，融洽交流气氛。

对于担心
经济问题的病人，从提高老年病人今后的生活质量、减少反复住院的次
数和费用等方面，与家属共同做好老人的思想工作，解除病人的思想顾
虑。

邱婷婷：术中做好心理疏导手术可引起病人生理和心理上的应激反应。

老年人随着年龄的增加，身体各系统、器官的功能逐渐减退，主要器官的代
谢能力和机体储备能力及营养状态逐渐下降，对手术侵袭的反应和处理
能力减弱，而且介入治疗中病人意识清醒，其紧张、恐惧情绪更为突出。

护士要守在病人身边，轻轻抚摸病人的手，轻声询问病人的感觉，及时
给予心理疏导。

有些病人虽然恐惧、焦虑，有些不适，但由于一些原因
不便或不愿说出来，要细心观察病人的肢体语言，发现病人紧张或疼痛
时，及时给予有效的关怀、开导和帮助，使病人心理和生理等方面达到
最佳状态，确保手术的顺利进行。

凌雪梅：术后健康教育首先要向病人及家属讲明手术的效果，以消除病人和家属的担忧，其次详细地向病人及家属讲明术后的注意事项及其重要性：如多饮水以利造影剂的排出，平卧所需的时间，沙袋压迫的时间，加压
绷带拆除的时间，若做咳嗽等增加腹压的动作时用手压迫穿刺点等。

对
于病人不习惯的活动（如床上大小便），要多解释、多帮忙、多引导。

通
过积极的健康教育，减少并发症的发生，促进机体早日康复。

同时，鼓
励家属、亲友、朋友要经常探视，给予情感支持，使病人能感受到家人
的照顾，来自各方面的关爱和自己存在的价值，树立战胜疾病的信心。

另外，合理搭配饮食，保证充足的睡眠并鼓励病人进行力所能及的日常
自理活动。

黄海燕：出院健康教育手术成功及症状明显减轻给病人及家属带来的喜悦，使病人及家属容易放松对疾病的警惕，加之护士工作忙，容易忽视病人
的出院宣教，病人的服药依从性和坚持良好生活习惯的依从性较差。

所
以一定要做好病人的出院指导工作，要求病人出院后仍要继续进行药物
治疗，定期到医院随访，并告之其重要性和必要性。

指导病人正确服用
肠溶阿司匹林、波立唯等抗凝剂。

同时对疾病复发的预防，饮食及功能
锻炼等给予不同程度的指导，如保持良好的心态，生活规律，多注意休
息，适当锻炼，避免劳累，戒除烟酒，合理饮食，尽量摄入低盐低脂富
含维生素和纤维素的食物。

使病人在出院后充分调动内在的积极因素，
养成良好的生活和行为习惯，坚持锻炼和用药，树立康复意识。

在出院
后的咨询方式中，可告知采用电话咨询和返院咨询，3个月后及时进行
复访。

实践证明，有效的健康教育能使病人掌握有关疾病的预防、治疗
知识，提高自我保健意识
4吴杰红：1 口咽干燥：无创通气时气体流量大，加之患者呼吸急促，呼吸道水分易流失，引起口咽部干燥。

湿化器内蒸馏水及时更换，保持水
位在最低限与最高限之间。

患者使用呼吸机后，生活自理能力下降，
应加强巡视，适时给患者饮水。

2腹胀：指导患者闭紧口唇，用鼻呼吸，并减少吞咽动作，避免将空
气吸入胃内，造成胃肠胀气。

必要时进行胃肠减压或用胃动力药。

3 皮肤压伤面部皮肤长期受压易出现发红、水泡及皮肤破损。

对长
期使用BiPAP机患者每隔4小时放松1次，每次15～30min，在间歇
期用温水为患者洗脸，改善面部血液循环。

有2例因病情不允许停机
而连续使用BiPAP机，鼻梁部受压处皮肤发红，发现后在受压处垫
沙布再使用呼吸机，局部皮肤恢复正常。

4误吸患者进食或饮水时，应取下鼻(面)罩、停用呼吸机，鼻塞吸氧2～
3L/min，进食、饮水后再接鼻(面)罩继续使用。

进食避免过饱，以防
胃内容物返流引起误吸。

教会患者有效咳嗽、咳痰，有痰时及时取下
面罩吐出。

不能用力咳痰者给予吸痰机协助吸痰。

5漏气可嘱患者在送气时避免张口，不能配合的患者可用下颌托托起
下颌。

小结：心梗病人在我们科室较多，病情也较危重，相信大家对其护理也很熟悉了，BiPAP机在我们科使用相对比较少，通过这次学习希望对大家有所帮助，将学到的理论应用于临床，更好的提高护理质量。

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班主任工作总结专题8篇
第一篇:班主任工作总结
小学班主任特别是一年级的班主任，是一个复合性角色。

当孩子们需要关心爱护时，班主任应该是一位慈母，给予他们细心的体贴和温暖；当孩子们有了缺点，班主任又该是一位严师，严肃地指出他的不足，并帮助他改正。

于是，我认为班主任工作是一项既艰巨而又辛苦的工作。

说其艰巨，是指学生的成长，发展以至能否成为合格人才，班主任起着关键性的作用，说其辛苦，是指每天除了对学生的学习负责以外，还要关心他们的身体、纪律、卫生、安全以及心理健康等情况。

尽管这样，下面我就谈几点做法和体会。

一、常规习惯，常抓不懈
学生良好的行为习惯的养成不是一节课、一两天说说就行的，它必须贯穿在整个管理过程中。

于是我制定出详细的班规，要求学生对照执行，使学生做到有规可循，有章可依。

由于低年级学生自觉性和自控力都比较差，避免不了会出现这样或那样的错误，因此这就需要班主任做耐心细致的思想工作、不能操之过急。

于是，我经常利用班
会对学生中出现的问题进行晓之以理、动之以情、导之以行的及时教育，给他们讲明道理及危害性，从而使学生做到自觉遵守纪律。

二、细处关爱，亲近学生
爱，是教师职业道德的核心，一个班主任要做好本职工作，首先要做到爱学生。

“感人心者，莫先乎情。

”工作中，我努力做到于细微处见真情，真诚的关心孩子，热心的帮助孩子。

我深信，爱是一种传递，当教师真诚的付出爱时，收获的必定是孩子更多的爱！感受孩子们的心灵之语，便是我最快乐的一件事！”
三、具体要求，指导到位
心理学研究表明，儿童对事物的认知是整体性的，能熟知轮廓，但不注重细节。

我认为，首先要蹲下来，以孩子的视角观察事物，用孩子能听懂的话和他们交流。

其次，要注重细节教育，把该做的事指导到位，因为他们很想按照老师的要求去做，很想把事情做好。

四、示范带头，直观引导
大教育家乌申斯基曾有过这样一段话：“教师个人的范例，对于学生的心灵是任何东西都不能代替的最有用的阳光。

”低年级的学生对自己的班主任是一个怎样的老师，他们会留心观察班主任的每一个动作、每一个眼神、每一种表情，会细心倾听班主任的每一句话，他们对班主任有着一种特殊的信任和依赖情感。

班主任的自身素质，道
德修养，班主任的一言一行，一举一动，无形之中会成为全班几十个孩子的榜样。

因此，在班级工作中我时刻注意自身形象，事事从我做起，以良好的形象率先垂范，潜移默化的影响着我的学生。

凡要求学生做到的，教师首先自己做到，而且做得更好。

要求学生讲卫生，不随便乱扔垃圾，自己就做到随手捡拾垃圾。

要求学生不迟到，在我的带动下，我们班的大多数学生都能做到讲卫生不迟到，个个讲文明守纪律。

五、及时表扬，延迟批评
德国美学家黑格尔说：“不应该使孩子们的注意力长久地集中在一些过失上，对此，尽可能委婉地提醒一下就够了。

最重要的是要在学生身上激发出对自身力量和自身荣誉的信念。

”教过低年级的老师都知道：孩子小，事儿多，一上课就“告状”。

当老师的又不能不公平处理，这样耽误的时间太多，而且学生因为受了批评，注意力长时间集中在自己的过失上，情绪受影响，低落的情绪体验使智力活动水平明显下降，课堂吸收效率变低。

针对这一情况，我采取延迟批评，这样既培养学生愉快的情绪体验，又给予其改正和返回的机会，之后老师只要加以指导，就能很好的解决问题......
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第二篇:四年级班主任工作总结
学生是涌动着无限活力的生命体，是教育的起点和归宿。

面对学生，祖国的未来，我们要做一个真正有意义的班主任，素质教育要求我们要面向全体学生，为学生服好务，使学生的思想道德、文化科学、劳动技能、身体心理素质得到全面和谐地发展，我们的班级管理究竟该如何阅读学生个体，提升学生学习生活及生命的质量呢?在过去的一学期里，我们班在学校的统一组织、领导和同学们的共同努力下及任课老师的大力支持和配合下，各项工作顺利开展，安全、学习、工作等方面都取得较突出的成绩，现将我所做的一些工作总结如下：
一、做好学生的思想工作，培养学生良好的道德品质，净化学生的心灵，努力培养德智体全面发展的人才
做好学生的思想工作从两方面入手，一是重视每周的班会课，开好班会课；二是重视与学生的思想交流，多与学生谈心。

重视班会，开好班会，为的是在班中形成正确的舆论导向，形成良好的班风、学风，为学生提供一个好的大环境，重视的是学生的共性。

为配合学校各项工作的落实，我们班积极开展了许多有益于学生身心健康发展的活动，让学生在活动中明事理、长见识。

学生自尊心也很强，直接的批评换回来的可能是思想的叛逆，利用班会课对学生进行思想教育的好处，就是避免单调重复的批评说教而引起学生的反感，容易为学生接受，能切实帮助学生澄清思想上的模糊认识，提高学生的思想境界。

但开班会课不一定都要等到每周二下午第四节，可利用一些零碎的又不影响学科学习的时间开短小精悍的班会也能取得良好的效果。

不必长篇大论，班主任把及时发现的不良思想的苗头一针见血地指出来，。