俯卧位通气在低氧血症中的临床应用及护理现状

俯卧位通气在低氧血症中的临床应用及护理现状
赵艳
【摘要】俯卧位通气是患者在接受机械通气治疗时,将其置于俯卧姿势,从而达到改善患者氧合状态的一种治疗方式.俯卧位通气主要通过促进塌陷肺泡复张、改善通
气血流比、改善呼吸系统顺应性达到治疗低氧血症的目的,其在临床的治疗效果得
到普遍认可,但对于俯卧位通气的治疗时机及治疗时间,目前尚无统一标准.危重症患者实施俯卧位通气存在一定的风险,并可出现颜面水肿、压疮、非计划性拔管等并
发症,由此建立一整套规范化的护理措施至关重要,包括做好患者的健康宣教,取得患者的配合;俯卧位的转换及护理;患者生命体征的监护;人工气道的管理;患者的营养支持及并发症的预防.
【期刊名称】《继续医学教育》
【年(卷),期】2018(032)007
【总页数】3页(P92-94)
【关键词】俯卧位通气;低氧血症;护理
【作者】赵艳
【作者单位】天津市第四中心医院ICU一病区,天津 300140
【正文语种】中文
【中图分类】R473
俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）是患者在接受机械通气治疗时，
将其置于俯卧姿势，从而达到改善患者氧合状态的一种治疗方式[1]。

1976年Piehl等最先报道俯卧位通气在低氧血症患者中的治疗效，随后被广泛应用于ARDS、呼吸衰竭患者的治疗，但在护理方面存在较大难度。

现将俯卧位通气在临床中的应用及护理状况综述如下。

1 俯卧位通气的作用机制
1.1 促进塌陷肺泡复张
ARDS肺部主要病理表现为重力依赖区的肺泡萎陷不张，非重力依赖区的肺泡过度通气。

俯卧位时，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，有利于背侧肺泡的复张。

而且俯卧位后，由心脏导致受压肺叶体积减少，促进萎陷肺泡复张。

与仰卧位相比，其对肺的膨胀影响较小。

1.2 改善通气血流比
俯卧位时，由于重力作用腹侧区域血流较仰卧位时增多，而通气量相对减少。

因此，俯卧位通气时虽然通气量没有增加，但通气血流比得到改善，故而氧合状态得到改善[2]。

1.3 改善呼吸系统顺应性
俯卧位时，背侧肺通气区转变为非重力依赖区，顺应性增加。

腹侧通气区转变为重力依赖区，顺应性下降。

而且肺顺应性增加较下降更为明显，肺泡通气更“均一”，总的肺顺应性增加。

1.4 利于痰液引流
机械通气患者，深部痰液吸引存在困难，当俯卧位通气时由于重力关系，痰液引流相对仰卧位充分，从而改善氧合。

但痰液引流在改善氧合效果中并非占主导作用[3]。

2 俯卧位通气的适应证
2.1 早期ARDS（急性呼吸窘迫综合征）顽固性低氧血症的患者
PPV经1976 年Piehl等首次报道在呼吸衰竭患者中的治疗效果后，随后被广泛应用于ARDS治疗中，其在ARDS中治疗效果更为显著，有效率为64%～78%[4]。

但宣国平等[5]研究表明，肺外源性ARDS组患者的氧合状况比肺内源性ARDS组患者改善显著，主要是因为后者肺内病变以实变为主，俯卧位通气使肺内气体重新分布，对于肺实变的改善效果低于前者。

因此并不是所有的ARDS患者均对俯卧
位通气反应明显。

2.2 单纯呼吸机辅助通气治疗效果不理想的患者
呼吸机辅助通气的患者，通过一定水平的PEEP治疗，FiO2仍维持在60%以上，可考虑俯卧位通气。

2.3 气道引流困难的患者
研究表明[6]，俯卧位辅以背部扣击，增加了体位引流的效果，使背部分泌物易于
排出，改善肺通气，从而改善氧合。

3 俯卧位通气的禁忌证
明确的血流动力学不稳定、颅内压增高、近期腹部手术、脊柱损伤、锁骨骨折、面部骨折、妊娠和不能耐受俯卧位姿势的患者，是俯卧位通气的禁忌。

4 俯卧位通气的治疗时机
顽固性低氧血症患者何时给予俯卧位通气最佳，目前无统一说法。

一种观点认为：ARDS患者给予高水平PEEP、高吸入氧浓度（FiO2＞60%），氧合指数仍不能改善时，应考虑俯卧位通气；另一种观点认为：在诊断ARDS 24～36 h给予俯卧位通气可收到较好效果。

Gu é rin[7]研究表明，明确诊断ARDS后12～24 h给予俯卧位通气，氧合指数明显改善，90天病死率明显降低。

Sud等[8]的Meta分析纳入10个随机对照试验共1 867例患者，结果表明当氧合指数＜100 mmHg时即
给予俯卧位通气可有效改善患者氧合指数，降低患者病死率。

5 俯卧位通气的治疗时间
目前尚无统一标准，不同患者的俯卧位通气时间与治疗效果存在差异。

颜骏等[9]研究显示，俯卧位通气可改善早期肺内源性 A RDS 患者的氧合，以持续通气 4小时改善更明显。

而Gattinoni等[10]的研究分析证实，每天俯卧位通气14小时以上与不足14小时之间无统计学差异，另有临床RCT显示：在诊断ARDS72小时内开始俯卧位通气治疗，每日持续18小时以上，临床病死率无明显降低[11]。

综合上述研究，目前普遍的认同方式是每日俯卧位通气12小时。

6 俯卧位通气的并发症
危重症患者实施俯卧位通气存在一定的风险，但对于这方面的研究报道却较少。

俯卧位通气最常见的并发症是颜面水肿，王美兰等在41例次俯卧位通气中，发生颜面水肿5例次，发生率12.2%[12]。

有研究显示，患者俯卧位通气 14天后发生肩关节挛缩，但通过给予一段时间的物理治疗，症状可得以缓解[13]。

患者长时间俯卧位通气还会引起肩部和胸锁关节骨折以及腹内压增加和周围神经损害。

随着俯卧位时间延长，并发症逐渐增多，主要为皮肤损伤和意外气管插管脱出[9]，此外还有眼球或角膜损伤、眶周或结膜水肿、痰液阻塞气管插管、腹压增高致返流性误吸等严重不良后果。

7 俯卧位通气的护理
7.1 心理护理
对于意识清醒的患者利用沟通标识卡片进行交流，掌握患者主诉，帮助其及时解决问题。

实施俯卧位通气治疗前，向患者做好健康宣教，告知俯卧位通气的目的、方法和时间，取得患者的配合，提高治疗效果。

7.2 体位摆放及护理
6名医护人员分别站于1～6号位。

1号位：站于患者头顶，为俯卧位通气的指挥者，由高年资护士或医生担任，负责保护人工气道及锁骨下/颈内静脉的中心静脉导管管路。

2～3号位：分别站于患者颈的左右侧，负责 ABP、经外周静脉置入中
心静脉导管及胸部各引流管。

4～5号位：站于患者左右臀部及大腿根部处，负责
腹部引流管、尿管、股静脉或动脉置管。

6号位：负责垫枕。

由1 号位发号施令，第一声指令：1～5号位保护好各自负责的管路，将患者平移至床左侧。

第二声指令：1～5号位同时将患者向右侧翻转成俯卧位。

6号位听到第二声指令后迅速将
大软枕依次垫于患者胸部、大腿根部、双足，马蹄形软枕垫于头部，悬空气管插管处[14]。

头部垫高15°～30°，以减轻颜面部水肿。

患者双手放置舒适位置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。

7.3 加强监护
治疗过程中加强对患者心率、血压、呼吸和血氧饱和度等的监测，目前研究显示：俯卧位通气对血流动力学无不良影响[15-16]；关注呼吸机参数的变化，定时留取
血标本查血气分析；俯卧位通气期间，通常给予适当镇静，注意患者意识及瞳孔的变化，加强镇静效果的评估。

7.4 人工气道管理
1）变换卧位前应充分吸净口鼻咽腔和气管内分泌物，保证呼吸道的通畅，最好使用密闭式吸痰管，可降低气道内分泌物造成的交叉感染，且密闭式吸痰可维持相对恒定的气道压，对患者的肺换气功能影响小，是机械通气患者气管内吸痰的首选
[17]。

俯卧位时，为了促进痰液的引流，可增加使用多频振动排痰机治疗的次数
[18]。

2）气管导管的固定：气管插管常用的固定方法有胶布固定、绳带固定及口
腔固定器固定。

使用胶布固定时，为防止胶布被分泌物浸湿后影响粘性，可再用绳带缠绕固定，防止气管插管脱出。

目前临床中多使用气管插管固定器固定，其固定效果好，且操作简便，易于掌握[18-19]。

3）加强气道湿化：周建珍等[20]研究显示，持续使用主动加热加湿器，对气体有加湿、加温作用，气道湿化的效果最佳。

7.5 肠内营养护理
俯卧位通气前1小时停止肠内营养。

患者体位改变与胃残余量的多少无关，故体
位变换不会影响患者肠内营养的实施，但研究发现[21]，长时间使用镇静药可导致胃残余量增加，俯卧位时头部和上半身位置较低，且腹腔内压增加，考虑有误吸的风险，故期间暂停肠内营养支持。

7.6 皮肤护理
俯卧位时面部、髂前上棘、双膝等部位容易产生压疮，俯卧位通气治疗前给予预防性压疮敷料保护，也可在头部、双膝部、胫前区各垫一水袋，每小时检查局部受压点，变换头部位置，调整膝部、胫前区水袋位置轮流解除压力[22]。

常规给予每2小时翻身一次，而有研究显示，俯卧位通气时，为减少耗氧量，降低脱管风险，延长翻身间隔时间，患者可耐受[23]。

目前，俯卧位通气是治疗顽固性低氧血症的一种常用措施，但俯卧位通气在护理方面存在较大难度，人工气道、中心静脉置管、动脉置管等各种引流管的非计划性拔管、压疮、体位性低血压的发生率相对较高。

如何做好患者的护理，降低各种并发症及不良事件的发生率，发挥俯卧位通气的最大疗效，目前尚无统一的护理操作标准，因此需要进一步的临床研究。

建立一整套规范化的护理措施对于预防、减少并发症的发生意义重大，也是未来在俯卧位通气护理中努力的方向。

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