闭合复位PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折

闭合复位PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折
蔡永捍;张颖;罗廷光;刘显良;罗正勇
【摘要】目的探讨PFN治疗股骨近端骨折的疗效.方法对我科于2006年4月～2009年8月应用闭合复位PFN内固定治疗21例股骨粗隆间骨折进行回顾性分析.据Evans-Jensen股骨粗隆骨折分型标准,I型2例,Ⅱ型6例,ⅢA型7例,ⅢB型5例,Ⅳ型1例.术后复查x线片判断骨折愈合的情况,随访各型骨折术后并发症的发生情况,根据Harris髋关节评分评定关节功能优良率,并对手术时间、术中失血量、术后骨折愈合时间及髋关节功能情况进行临床分析及功能评分.结果住院期间无死亡病例, 21例均获得随访,时间9-15个月,平均13个月,骨折全部愈合.参照Harris髋关节功能评分标准评价术后功能,优18例,良2例,中1例,优良率95.2% .结论 PFN 治疗股骨粗隆间骨折具有优良的生物力学效能,手术创伤小,病人可早期功能活动,并发症少等优点,是治疗老年人股骨粗隆间骨折的一种理想的内固定方法.
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2010(010)001
【总页数】3页(P49-51)
【关键词】PFN;股骨粗隆间骨折;内固定
【作者】蔡永捍;张颖;罗廷光;刘显良;罗正勇
【作者单位】675800,云南云县,云县人民医院骨科;650101,昆明,昆明医学院第二附属医院骨科;675800,云南云县,云县人民医院骨科;675800,云南云县,云县人民医院骨科;675800,云南云县,云县人民医院骨科
【正文语种】中文
【中图分类】R681.8
股骨粗隆间骨折好发于中老年骨质疏松的患者，随着人口的老龄化，发生率呈上升的趋势。

手术治疗可早期功能锻炼，减少长期卧床并发症，降低病死率。

随着内固定物与治疗方法的改进，尤其近年PFN应用以来，股骨粗隆间骨折的治疗效果得到进一步提高。

2006年4月～2009年8月收住我科应用闭合复位PFN内固定治疗21例股骨粗隆间骨折，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法
1.1 一般资料
21例病人中，男 13例，女 8例，年龄 32～84岁，平均年龄62.7岁，所有病例均为新鲜闭合性骨折。

致伤原因：跌倒致伤12例，高处坠落或车祸伤9例。

据Evans—Jensen股骨粗隆骨折分型标准，I型2例，Ⅱ型6例，ⅢA型7例，ⅢB 型5例，Ⅳ型1例。

1.2 手术方法
术前常规牵引3～5天，全麻或硬膜外阻滞麻醉成功后。

仰卧于骨科牵引床上，髋中立位或外展10°～15°。

牵引，C臂牵证实骨折复位满意后，在大粗隆顶端近侧作长约3 cm的纵切口，钝分臀中肌，显露大粗隆后，确定于顶点稍偏内，中后1／3处为入钉点，以尖椎开路，髓腔内置入导针，依次扩髓，近端髓腔扩髓至17 mm，置入主钉，再次C臂透视确认骨折复位维持，置入股骨颈螺钉，至股骨头关节面下约0.5 cm，以徒手技术置入远端交锁螺钉（图 a－f）。

（图片 a）
（图片 b）
（图片 c）
2 结果
手术时间40～100 min，平均70 min，术中出血量是40～250 ml，平均为89 ml。

术后第6小时即鼓励患者行主动肌肉收缩锻炼，术后第3天开始于床上不负
重关节活动，影像学有骨痂生长后开始扶拐部分负重锻炼，逐渐负重，至骨折临床愈合后完全负重行走，不稳定骨折及严重骨质疏松者适当延迟下床负重时间。

术后发生肺炎2例及深静脉血栓形成1例，经作相应处理后均获得治愈。

21例患者获
9－15个月随访，骨折全部愈合。

近端拉力及防旋钉切割股骨头合并髋内翻1例；近端螺钉退出1例。

按Harris髋关节功能评分，优18例，良2例，中1例，优
良率95.2%。

3 讨论
3.1 PFN生物力学特点和推广前景
（图片 d）
（图片 e）
（图片 f）
正确选择内固定物是避免和减少术后并发症的关键［1］，20世纪90年代出现的股骨近端髓内钉PFN（Proximal Femoral Nail），与DHS及Gamma钉相对比有优良的生物力学性能，主要表现在PFN为髓腔内固定，与股骨头颈相连，靠近
负重力线，能有效传递负荷，力臂短，弯矩小，作用在骨折端的张应力和压应力相对减小，局部加压作用直接，固定可靠，允许早期功能锻炼及负重；近端可置入2枚拉力螺钉，防滑螺钉的应用可以防止旋转应力作用引起的股骨头旋转，拉力钉能够进行骨折端间的加压，双钉固定由于其颈内双钉承载应力变化，应力负担较单钉减小，大大降低了并发症的发生；交锁钉孔以远的髓内钉远端部分较长，可分散骨干部所受到的应力，使应力集中有效减少，避免远端锁钉骨交界区骨折。

有学者研
究表明［2－4］PFN生物力学效能优于DHS，认为PFN是治疗股骨粗隆间骨折较理想的内固定方式。

生物学方面采用半闭合操作，无需显露骨折部，粉碎骨块无需解剖复位，符合微创手术原则，对骨折端的血运破坏少，创伤小、出血少，老年人易于耐受，有利于骨折愈合及降低感染率。

这些特点使其更适用于老年、骨质疏松、粉碎骨折、不能耐长时间手术的患者，并允许术后早期活动和负重。

本组病例均为半闭合操作，操作过程基本在保护套筒内进行，主钉入口先通过导针确定，所需切口只需将保护套筒置入即可，最大的切口可控制在3 cm左右。

手术时间较短和术中出血量较少，出血量一般小于100 ml。

基本使得以往创伤较大的内固定手术成为一种微创化的手术，尤其适合老年患者。

3.2 PFN应用细节
正确选择入钉点是不容忽视的细节，如果进针点选择不恰当，有可能引起骨折。

有学者认为［5］认为，PFN内固定术中有发生粗隆间骨折加重及股骨近端骨质劈裂的危险，多为操作不当所致。

PFN的入钉点在大粗隆的顶点稍偏内为好，以顺应其外翻角度，位置不佳常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，可致插入主钉困难，插钉前要充分扩髓，以便于用手顺利插入髓内钉，切忌锤击，以防发生粗隆间及股骨劈裂。

如髓内钉插入困难，可试选小一号PFN。

预防负重时螺钉切割股骨头或脱出的手术技术细节，在于手术中导针定位要准确，透视位置满意后，置入螺钉一次成功，避免更改钉道，导致螺钉固定不牢。

拉力螺钉应与股骨颈平行且靠近下皮质（股骨距内），侧位与股骨颈平行且位于其中心，尖端达股骨头软骨下约 0.5 cm，即坚硬的软骨下骨内，增强固定牢固程度。

骨质疏松较重者，适当延迟下床及负重时间。

严密随访，定期复查x线片，有螺钉切出趋势者，即禁止下床负重，卧床待骨折愈合后及时取出PFN。

本组患者出现螺钉切割股骨头及近端螺钉退出各1例。

适当的术后功能训练很重要，注意功能锻炼的适当要做为细节来把握。

术后6小
时即开始功能锻炼，故本组病例并发症发生率较小。

但此类患者多存在严重骨质疏松，术后数月内的功能康复锻炼过程应当循序渐进，过早负重易于引起内固定失效。

参考文献
【相关文献】
［1］叶一林，柴卫兵，朱天岳，等.股骨粗隆间骨折内固定手术后并发症原因分析［J］.中国矫形
外科杂志，2005，13：890.
［2］刘海春，陈允震，杨子来，等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析［J］.中国骨与关
节损伤杂志，2005，20：18.
［3］张殿英，姜保国，傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.中华关节外
科杂志，2009，3：23.
［4］禹宝庆，马辉，韩凯伟，等.髓内钉内固定系统治疗股骨粗隆间骨折的应用比较［J］.中华关
节外科杂志，2009，3：19.
［5］刘德强，赵亮，李广义，等.PFN治疗老年股骨粗隆间骨折疗效及并发症分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21：657－658.。