公共控烟调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为了更好地了解公众对吸烟与控烟的认知、态度和行为，我们特此开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
（3）其他
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-25岁
（3）26-35岁
（4）36-45岁
（5）46-55岁
（6）56岁以上
3. 您的居住地：
（1）城市
（2）农村
4. 您的教育程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专/技校
（4）大专
（5）本科及以上
二、吸烟与控烟认知
5. 您是否吸烟？
（1）是
（2）否
6. 您对吸烟危害的认知程度：
（1）非常了解
（2）了解
（3）一般
（4）不太了解
（5）完全不了解
7. 您认为以下哪些因素会导致吸烟？（可多选）
（1）社交需求
（2）缓解压力
（3）好奇心
（4）广告宣传
（5）其他（请注明）
8. 您对公共场所吸烟行为的看法：（1）非常反感
（2）反感
（3）无所谓
（4）理解
（5）支持
9. 您认为以下哪些措施有助于控烟？（可多选）
（1）公共场所禁烟
（2）提高烟草税
（3）禁止烟草广告
（4）加强烟草危害宣传
（5）其他（请注明）
三、吸烟行为与戒烟意愿
10. 您的烟龄是多少年？
（1）5年以下
（2）5-10年
（3）11-20年
（4）20年以上
11. 您吸烟时，每天平均抽多少支？（1）5支以下
（2）6-10支
（3）11-20支
（4）20支以上
12. 您对戒烟的决心程度：
（1）非常坚定
（2）坚定
（3）一般
（4）不太坚定
（5）完全放弃
13. 您认为以下哪些因素会影响您戒烟？
（可多选）
（1）烟瘾
（2）社交压力
（3）家庭压力
（4）经济负担
（5）其他（请注明）
四、其他
14. 您认为政府、社会和个人在控烟方面应承担哪些责任？（可多选）
（1）政府加强立法和执法
（2）社会加大宣传力度
（3）个人自觉遵守规定
（4）其他（请注明）
15. 您对本次调查问卷的意见和建议：
（请在此处填写）
再次感谢您的参与！祝您生活愉快！
[问卷结束]。