工伤死亡赔偿申请书模板

工伤死亡赔偿申请书模板：
申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、联系方式）
被申请人：（单位名称、地址、法定代表人、联系方式）
尊敬的（劳动保障部门/人民法院）：
我（们）是（申请人姓名），因（申请人姓名）在工作中遭受意外伤害，不幸去世。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》和《中华人民共和国劳动合同法》等相关法律法规，我们特此向贵部门申请工伤死亡赔偿。

现将有关情况陈述如下：
一、事故经过
（申请人姓名）于（入职时间）入职（被申请人名称），担任（职位）。

（死亡时间）在（工作地点）工作时，因（事故原因）导致（申请人姓名）遭受严重伤害，经抢救无效，于（死亡时间）不幸去世。

二、申请人情况
（申请人姓名）：男/女，出生年月日，民族，（住址），联系电话：（申请人联
系方式）。

三、被申请人情况
被申请人：（单位名称），地址：（单位地址），法定代表人：（法定代表人姓名），联系电话：（单位联系方式）。

四、申请事项和理由
根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第一款第二项、第三项、第四项和《中华人民共和国劳动合同法》第四十七条第一款、第二款的规定，申请人（姓名）的死亡符合工伤认定条件，应认定为工伤。

因此，我们请求贵部门依法作出工伤死亡认定，并按照下列标准支付工伤死亡赔偿：
1. 丧葬补助金：按照上年度职工月平均工资标准的6个月计发。

2. 一次性工亡补助金：按照上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计发。

3. 供养亲属抚恤金：按照申请人的月平均工资标准，分别计发配偶、子女、父母
的生活费，直至丧失领取待遇的条件。

五、证据材料
1. 申请人身份证、户口簿复印件。

2. 申请人与被申请人的劳动合同复印件。

3. 工伤认定申请表、调查报告、医学证明等相关材料。

4. 申请人死亡证明书、火化证明复印件。

5. 申请人家庭成员户口簿、身份证复印件。

6. 其他支持申请人主张的材料。

请贵部门在收到本申请书后，依法尽快作出工伤死亡认定，并责令被申请人按照上述标准支付工伤死亡赔偿。

我们愿意提供进一步的材料，以便贵部门查明事实，分清责任。

特此申请！
申请人：（签名）
（申请日期）。