ICU呼吸机相关性肺炎发生原因及综合管理措施

ICU呼吸机相关性肺炎发生原因及综合管理措施
苏靖;沈慧圆;黄燕燕
【摘要】[目的]探讨呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的原因,采取有效综合管理措施,干预及控制ICU呼吸机相关性肺炎的发生,降低呼吸机相关性肺炎发生率.[方法]将2014年6月-2016年12月入住ICU的使用机械通气符合条件的76例病人随机分为对照组35例和观察组41例,对照组给予常规护理措施,观察组针对VAP发生的隐性因素采取综合的预防性护理干预措施.比较两组病人机械通气时间、住院时间和VAP发生情况.[结果]观察组病人机械通气时间、住院时间短于对照组和VAP 发生率低于对照组(P＜0.05).[结论]查找呼吸机相关性肺炎的原因,针对性开展综合管理措施进行预防性护理干预,可明显减少呼吸机相关性肺炎的发生.
【期刊名称】《全科护理》
【年(卷),期】2018(016)019
【总页数】3页(P2395-2397)
【关键词】呼吸机相关性肺炎;重症监护病房;综合管理措施
【作者】苏靖;沈慧圆;黄燕燕
【作者单位】510730,广州开发区医院;510730,广州开发区医院;510730,广州开发区医院
【正文语种】中文
【中图分类】R473.5
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症。

随着呼吸机机械通气的广泛应用，在重症监护病房(ICU)VAP已成为机械通气治疗病人最常见的并发症之一。

VAP不仅影响原发病的治疗、延长机械通气病人住院时间、增加病死率，还会增加医疗费用[1]。

国外有研究表明：VAP在所有插管病人中的发生率为9%～27%，病死率可达到33%～50%[2]。

如何有效预防及控制VAP的发生，近年来已经成为ICU医护人员关注的焦点。

我院重症监护病房总面积约400 cm2，设监护病床7张，其中正负压转换病床1张。

科室针对VAP发生率高的问题高度重视，制定完善了相关的制度及流程，规范了病原学标本的采集时间，并采取一系列综合干预措施，有效降低了VAP的发生率。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料对2014年6月—2016年12月入住ICU的所有使用机械通气符合条件的病人进行追踪观察，直至病人转出ICU至普通病房48 h为止。

共监测76例病人，男56例，女20例；年龄20岁～92岁(50岁±3岁)；呼吸机使用时间1 d～15 d(7 d±2 d)；主要为重型颅脑损伤、脑出血、严重复合伤、慢性阻塞性肺气肿等病人；病人均进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。

随机分为对照组35例和观察组41例，对照组男25例，女10例；观察组男31例，女10例。

两组病人年龄、病情、病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法
1.2.1 护理方法对照组给予常规护理措施，观察组针对VAP发生的隐性因素采取综合的预防性护理干预措施。

1.2.2 观察指标比较两组病人机械通气时间、住院时间和VAP发生情况。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，
计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
观察组41例病人，在入院24 h内或气管插管后及时留验痰标本，发现50%病人在入院时痰培养阳性，即有肺部感染，及时排除了医院感染及VAP。

两组病人机械通气时间、住院时间和VAP发生情况比较见表1。

表1 两组病人机械通气时间、住院时间和VAP发生情况组别例数住院时间d机械通气时间d发生VAP例对照组359.50±0.257.85±0.525观察组
416.05±1.535.60±0.231统计值t=14.25t=25.34χ2=4.73P0.0000.0000.030 3 讨论
3.1 VAP发生率高的原因
3.1.1 VAP发生率高与痰标本留取的时间有明显关联观察组41例病人，在入院24 h内或气管插管后及时留验痰标本，发现50%病人在入院时痰培养阳性，即有肺部感染，及时排除了医院感染及VAP。

对照组在呼吸系统出现症状时留验痰标本，则痰培养的阳性率远高于观察组。

3.1.2 模拟肺的消毒处置与VAP的发生有一定的关联在使用呼吸机撤机后按规范消毒呼吸机管道，同时观察组将模拟肺进行环氧乙烷消毒，对照组则对模拟肺进行消毒液常规擦拭消毒。

经对比发现，观察组病人VAP发生率低于对照组。

3.1.3 疾病本身的因素危重病人由于疾病本身因素或创伤，导致机体抵抗力下降，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，另外各种侵入性操作如气管插管、气管切开、深静脉置管、留置胃管、尿管等均是潜在的危险因素。

3.1.4 使用呼吸机的管理使用呼吸机病人的体位安置不当、气道管理不到位、未及时倾倒冷凝水、呼吸机螺纹管高于人工气道口水平以上等因素，导致VAP的发生率较高。

3.2 VAP的综合管理干预措施
3.2.1 医务人员严格进行手卫生手卫生是最简单、最有效的预防VAP医院感染发生的措施[3]。

调查发现：不少医务人员的手常有革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌定值，医务人员在护理重症感染病人后手上所带的病原菌量可达4 cfu/cm2～100 cfu/cm2[4]。

因此，科室安排专人进行手卫生的管理，每月对所有医务人员进行考核，并在当班医务人员日常工作的情况下进行手卫生依从性的跟踪调查，每月进行统计、分析问题存在的主要原因，并制定整改措施，全科进行通报。

每床单位配备快速手消毒液，方便取用，使手卫生的重要性及依从性得到重视，并自觉遵守执行。

3.2.2 加强痰培养及留痰时机的管理医护达成一致，及时对新入院的危重病人及气管插管病人进行痰标本的送检，并由院感专管护士跟踪痰培养的结果。

对于院前感染的病人即入院前即有肺部感染的病人进行重点监控，定期进行痰培养的检验并复查胸部X线片，避免二重感染的发生。

医院感染专管护士收集日常的痰培养留验的数据，统计痰培养留验时机的合格率及医院感染的发生率，为VAP的预防控制提供有效依据。

3.2.3 规范模拟肺的管理根据模拟肺的消毒管理要求，模拟肺日常消毒使用消毒液擦拭消毒，而使用呼吸机的病人，气道压力高，气凝胶会污染模拟肺内部。

如果使用常规的消毒方法，则无法达到消毒效果。

故科室重新修订了模拟肺处置流程，并组织全科护士学习，人人熟练掌握标准流程。

对已有肺部感染的机械通气病人，撤机后将模拟肺送供应室进行环氧乙烷消毒处理。

定期进行模拟肺的消毒效果检测。

3.2.4 减少有创操作对留置各种管道的病人，每日进行评估，尽量减少带管时间。

严格无菌操作，定期更换引流袋，避免逆流感染。

对使用呼吸机的病人，每日早交班时停用镇静剂，并进行唤醒。

评估病人的呼吸功能，择机进行脱机试验，并及时调整呼吸机参数，锻炼病人的自主呼吸能力，争取尽快停用呼吸机，拔除呼吸机管道。

3.2.5 采取有效卧位在病情允许的情况下采取床头抬高>30°且<45°。

半卧位可减
少胃食管反流及误吸，并可有效减少VAP的发生[5]。

预防压疮指南[6]提出，为
了预防压疮，在无医学禁忌的情况下需维持床头抬高角度<30°，但床头抬高<30°又不足以预防VAP的发生[7]。

由此可见，对于同时存在VAP与压疮风险的机械
通气病人来说，VAP和压疮指南要求的床头抬高角度发生冲突[8]。

而刘树佳等[9]提出，床头抬高床头抬高45°与30°比较并没有显著降低VAP的发生率，反而增
加了压疮的发生率。

因此，为机械通气重症病人抬高床头时应持谨慎态度，在预防VAP的同时，应考虑床头抬高对皮肤的影响，切忌盲目将床头抬高至45°。

3.2.6 适当湿化，有效吸痰气道湿化适当，注意每班检查呼吸的湿化的温度，通常为32 ℃～36 ℃。

2 h进行1次肺部听诊，根据需要及时吸痰，吸痰时注意无菌
操作，吸痰后再次进行肺部听诊，评估吸痰的效果，保持呼吸道通畅。

3.2.7 及时倾倒冷凝水注意4 h观察1次积水瓶有无冷凝水，并及时倾倒。

在断开管路、变换病人体位时应注意勿使冷凝水倒流引起病人误吸[10]。

正确调整呼吸机螺纹管的位置，必须保证螺纹管低于人工气道口水平，防止管道中的积水流入气道。

3.2.8 定期更换呼吸机管路呼吸机管路污染是导致VAP发生的重要危险因素，因
此要加强呼吸机管路的管理，定期更换呼吸机管路，预防VAP的发生[11]。

每周
更换呼吸机管道，但关于管道使用的安全时间尚无定论[12]。

目前国内外就呼吸机管路更换的时间也没有统一的规范，原卫生部建议管路的更换周期要与国外接轨，但不同使用条件下国外的管路更换周期是否适用还不明确[13]。

撤换的呼吸机管路送供应室集中消毒处置。

ICU病人病情危重，引起VIP发生的影响因素复杂，应在保障病人安全的情况下
缩短住院时间，做好医院感染预防控制工作，降低病人发生VIP的风险，改善病
人的预后和生存质量[14]。

有效的护理干预是预防VAP的重要途径，对缩短机械
通气时间、降低病死率、减少医疗费用、节约医疗资源具有重要意义[14]。

对于能
导致VAP发生的因素进行及时干预，严格执行手卫生，规范采集痰标本并进行留痰时机管理，做好模拟肺的消毒处置及呼吸机的使用管理，减少有创操作等积极有效地采取综合管理措施，能有效降低VAP的发生，提高临床救治率，减少病人的住院时间及医疗开支，提高病人的生活质量。

【相关文献】
[1] 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南[J].中华内科杂
志,2013,52(6):524-543.
[2] Klapdor B,Ewig S.Ventilator-associated pneumonia[J].Dtsch Med
Wochenschr,2014,139(6):251-254.
[3] 韩黎,张高魁,朱士俊,等.医务人员接触患者前手卫生执行情况及其相关影响因素分析[J].中华感染学杂志,2006,16(10):1115-1116.
[4] 石在红,杨秀萍.呼吸机相关性肺炎的护理[J].现代临床护理,2008,7(10):33-35.
[5] Alerou VG,Lerodiakonou V,Dimopoulos G,et al.Impact of patient on the incidence of ventilator-associated pneumo-nia:a meta-analysis of radomized controlled trials[J].J Crit Care,2009,24(4):515-522.
[6] Wound Ostomy and Continence Nurses Society (WOCN).WOCN clinical practice guideline No.2 guideline for the prevention and management of pressure ulcers mount laurel[M].NJ:Wound,Ostomy,and Continence Nurses Society (WOCN),2010:96.
[7] Alexiou VG,Ierodiakonou V,Dimopoulos G,et al.Impact of patien position on the incidence of ventilator-associated pneumonia:a meta-analysis of randomized controlled trials[J]J Crit Care,2009,24(4):515-522.
[8] 刘树佳,芦桂芝,王晓慧,等.床头抬高角度对呼吸机相关性肺炎及压疮影响的研究进展[J].护理管理杂志,2015,15(11):790-791.
[9] 刘树佳,芦桂芝,王晓慧,等.床头抬高角度对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎和压疮的影响[J].护理管理杂志,2016,16(8):598-600.
[10] 李琼,孙树梅,张亚莉,等.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及护理对策[J].中国感染控制杂
志,2007,6(4):269-270.
[11] 唐欢.预防呼吸机相关性肺炎护理进展[J].齐鲁护理杂志,2010,16(4):43-46.
[12] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006)[J].中国危重病急救医
学,2007,19(2):65-72.
[13] 韩明星,商临萍.呼吸机管路更换时间的研究进展[J].护理研究,2016,30(8A):2945-2948.
[14] 韩明星,商临萍,李伟,等.ICU机械通气病人呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].护理研究,2017,31(9):3441-3443.。