ICU检查标准
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4
不符合要求每项扣1分
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；患者收住、转出ICU标准符合率>90%。
4
符合率不达标扣4分
有对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估制度；且评估率能达到100%。
4
抽查ICU入院患者病历，无疾病严重程度每人次扣1分
有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程；现场检查药品及一次性耗材使用情况。
5
不符合要求每项扣1分
疑难危重病例讨论制度：①病危病人及时上报医务处；②病程中讨论记录完整；③有专用的疑难病例讨论本并及时记录，记录内容完整。
5
不符合要求每项扣1分
值班交接班制度：①值班人员具有执业资格；②危重患者进行书面及床头双交接班；③坚守工作岗位，无脱岗现象；④有事外出未告知值班人员去向；⑤接班本按时书写；⑥交接班本书写规范，无漏交或漏接情况；⑦接班内容完整、规范。
ICU检查标准(总4页)
ICU医疗质量与安全检查标准（医务处）
科室： 检查部门：检查人员：检查时间：得分：
检查项目
检查内容
分值
扣分标准
扣分情况
得分
责任人
ICU管理制度及落实情况
20分
4921
有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程；医护对各项规章制度熟悉；治疗指南、操作规范符合本科室实际。
3
不完整或不规范，无效果评价，扣1分/处
4
不符合要求每项扣1分
有抗菌药物使用与管理规定；抗生素用药依据；应用符合适应症；长期用药患者有细菌培养和药敏检查结果支持；计算抗菌药物合理使用率。
4
不符合要求每项扣1分
ICU资格、技术准入授权管理
10
4931
有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
1
不符合要求扣1分
ICU培训方案、培训计划、培训资料；有专业理论、技能操作的培训和考核，考核有记录。
5
不符合要求每项扣1分
有护理员、保洁员相关知识培训考核，培训有记录。
2
无定期培训记录扣2分
对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理；检查非授权医师进行高风险技术操作；检查科室对高风险技术操作的培训、考核及再授权管理情况。
2
不符合要求每项扣1分
ICU核心制度及落实，多学科协作机制
42分
4932
有落实核心制度的相关规定与措施。
1
无规定及措施扣1分
患者诊疗活动有主治及以上人员主持和负责。
1
不符合要求扣1分
有多有多学科协作与支持机制；危重患者能够做到多学科联合查房；多学科协作诊疗危重患者有沟通、有效果、病程有记录。
3
不符合要求每项扣1分
病情评估及诊疗计划
5
病情评估不到位、诊疗计划不合理每项扣1分
知情告知：①有常规治疗同意书；②有放弃抢救、检查、治疗等知情同意及签字；③有临时改变治疗、手术等知情同意及签字；④能够对特殊患者进行有效的医患沟通；⑤查病历检查知情同意书书写情况。
2
无不良事件登记扣0.5分；无分析及持续改进资料扣1分；人员不熟悉每人次扣0.5分
科室有明确的质量与安全目标：抗菌药物临床应用相关指标；非预期24/48小时重返ICU率；VAP发生率；中心静脉导管相关性血行性感染率；导尿管相关泌尿系感染率；重症患者预期死亡率与实际死亡率；重症患者压疮发生率；各类导管管路滑脱与再插率；人工气道脱出例数。
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不符合要求每项扣1分
三级查房制度：①一般患者48h内有上级医师查房，危重患者当日查房。②严格落实三级医师查房制度，查房讨论、分析有记录。③上级医师及时审核并签字。
5
不符合要求每项扣1分
死亡病例讨论制度：①有专用的死亡病例讨论本；②死亡记录在24小时内完成；③死亡病例在一周内完成讨论；记录内容完整、规范。
8分
4951
有科室质控小组。
1
无质控小组扣1分
有质控小组的的工作职责、工作计划、工作记录。
2
缺内容每项扣1分
有适用的各项规章制度，岗位职责，和相关的技术规范，操作规程、诊疗规范。
2
不符合要求每项扣0.5分
科室能够运用质量管理工具进行质量改进。
3
无质量持续改进记录扣2分，未运用质量管理工具扣2分
ICU质量与安全指标管理
12分
4952
有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案；科室有培训和记录。医护人员熟悉各项预案。
2
无预案及培训扣2分；人员不熟悉每人次扣0.5分
有医疗安全不良事件报告制度；不良事件能够及时上报；不良事件有登记；科室有不良事件分析及持续改进措施。医护人员知晓不良事件上报程序；医护人员熟悉各项预案。
2
无各项明确的质量与安全指标每项扣1分
科室有落实上述指标的措施，并根据相关指标分析改进。
6
无落实质量与安全指标的措施扣3分；无实际落实指标情况的分析及改进记录每项扣1分。
输血相关
8
输血符合输血适应症。
2
不符合，扣2分
输血前按规定完善相关辅助检查（主要是感染相关项目）
3
不全面，扣1分/处
输血治疗病程完整规范（包括原因、种类、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反应等）及输血后效果评价
3
不符合要求每项扣1分
会诊制度：①会诊人员资质符合要求；②急会诊被邀人员在10分钟内到位；③普通会诊在24小时内完成；④会诊的结果在病历中有体现；⑤会诊记录单内容完整、书写规范；⑥院内大会诊到达时限、人员资质等。
3
不符合要求每项扣1分
危急值报告制度：登记、处理并有记录
5
不符合要求每次扣1分
ICU质量管理
不符合要求每项扣1分
有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；患者收住、转出ICU标准符合率>90%。
4
符合率不达标扣4分
有对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估制度；且评估率能达到100%。
4
抽查ICU入院患者病历，无疾病严重程度每人次扣1分
有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程；现场检查药品及一次性耗材使用情况。
5
不符合要求每项扣1分
疑难危重病例讨论制度：①病危病人及时上报医务处；②病程中讨论记录完整；③有专用的疑难病例讨论本并及时记录，记录内容完整。
5
不符合要求每项扣1分
值班交接班制度：①值班人员具有执业资格；②危重患者进行书面及床头双交接班；③坚守工作岗位，无脱岗现象；④有事外出未告知值班人员去向；⑤接班本按时书写；⑥交接班本书写规范，无漏交或漏接情况；⑦接班内容完整、规范。
ICU检查标准(总4页)
ICU医疗质量与安全检查标准（医务处）
科室： 检查部门：检查人员：检查时间：得分：
检查项目
检查内容
分值
扣分标准
扣分情况
得分
责任人
ICU管理制度及落实情况
20分
4921
有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程；医护对各项规章制度熟悉；治疗指南、操作规范符合本科室实际。
3
不完整或不规范，无效果评价，扣1分/处
4
不符合要求每项扣1分
有抗菌药物使用与管理规定；抗生素用药依据；应用符合适应症；长期用药患者有细菌培养和药敏检查结果支持；计算抗菌药物合理使用率。
4
不符合要求每项扣1分
ICU资格、技术准入授权管理
10
4931
有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
1
不符合要求扣1分
ICU培训方案、培训计划、培训资料；有专业理论、技能操作的培训和考核，考核有记录。
5
不符合要求每项扣1分
有护理员、保洁员相关知识培训考核，培训有记录。
2
无定期培训记录扣2分
对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理；检查非授权医师进行高风险技术操作；检查科室对高风险技术操作的培训、考核及再授权管理情况。
2
不符合要求每项扣1分
ICU核心制度及落实，多学科协作机制
42分
4932
有落实核心制度的相关规定与措施。
1
无规定及措施扣1分
患者诊疗活动有主治及以上人员主持和负责。
1
不符合要求扣1分
有多有多学科协作与支持机制；危重患者能够做到多学科联合查房；多学科协作诊疗危重患者有沟通、有效果、病程有记录。
3
不符合要求每项扣1分
病情评估及诊疗计划
5
病情评估不到位、诊疗计划不合理每项扣1分
知情告知：①有常规治疗同意书；②有放弃抢救、检查、治疗等知情同意及签字；③有临时改变治疗、手术等知情同意及签字；④能够对特殊患者进行有效的医患沟通；⑤查病历检查知情同意书书写情况。
2
无不良事件登记扣0.5分；无分析及持续改进资料扣1分；人员不熟悉每人次扣0.5分
科室有明确的质量与安全目标：抗菌药物临床应用相关指标；非预期24/48小时重返ICU率；VAP发生率；中心静脉导管相关性血行性感染率；导尿管相关泌尿系感染率；重症患者预期死亡率与实际死亡率；重症患者压疮发生率；各类导管管路滑脱与再插率；人工气道脱出例数。
5Байду номын сангаас
不符合要求每项扣1分
三级查房制度：①一般患者48h内有上级医师查房，危重患者当日查房。②严格落实三级医师查房制度，查房讨论、分析有记录。③上级医师及时审核并签字。
5
不符合要求每项扣1分
死亡病例讨论制度：①有专用的死亡病例讨论本；②死亡记录在24小时内完成；③死亡病例在一周内完成讨论；记录内容完整、规范。
8分
4951
有科室质控小组。
1
无质控小组扣1分
有质控小组的的工作职责、工作计划、工作记录。
2
缺内容每项扣1分
有适用的各项规章制度，岗位职责，和相关的技术规范，操作规程、诊疗规范。
2
不符合要求每项扣0.5分
科室能够运用质量管理工具进行质量改进。
3
无质量持续改进记录扣2分，未运用质量管理工具扣2分
ICU质量与安全指标管理
12分
4952
有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案；科室有培训和记录。医护人员熟悉各项预案。
2
无预案及培训扣2分；人员不熟悉每人次扣0.5分
有医疗安全不良事件报告制度；不良事件能够及时上报；不良事件有登记；科室有不良事件分析及持续改进措施。医护人员知晓不良事件上报程序；医护人员熟悉各项预案。
2
无各项明确的质量与安全指标每项扣1分
科室有落实上述指标的措施，并根据相关指标分析改进。
6
无落实质量与安全指标的措施扣3分；无实际落实指标情况的分析及改进记录每项扣1分。
输血相关
8
输血符合输血适应症。
2
不符合，扣2分
输血前按规定完善相关辅助检查（主要是感染相关项目）
3
不全面，扣1分/处
输血治疗病程完整规范（包括原因、种类、血型、数量、输注过程观察情况，有无输血反应等）及输血后效果评价
3
不符合要求每项扣1分
会诊制度：①会诊人员资质符合要求；②急会诊被邀人员在10分钟内到位；③普通会诊在24小时内完成；④会诊的结果在病历中有体现；⑤会诊记录单内容完整、书写规范；⑥院内大会诊到达时限、人员资质等。
3
不符合要求每项扣1分
危急值报告制度：登记、处理并有记录
5
不符合要求每次扣1分
ICU质量管理