农民工医疗保险异地结算面临困境及对策

财政金融
（作者单位：云南省玉溪市红塔区凤凰街道综治中心）
农民工医疗保险异地结算面临困境及对策
◎
柴俊
我国医保线管部门为解决农民工群体就医方面存在的问题，出台与制定了一系列政策措施。

截至到2020年，全国异地就医结算系统已经完成全面覆盖，上万家定点医疗机构跨省联网，其中三级定点医疗机构入网占比超过90%以上。

虽然发展势态良好，但是不可忽视在这个过程中产生的问题，比如资金回笼压力大且异地监管缺失，农民工针对这个方面的政策了解不详细等问题。

这些问题的存在阻碍了农民工异地就医、保险异地结算的便利性。

文章根据该现状提出了建议。

一、研究异地就医的背景首先，我国农民工规模逐渐增加。

尤其是在近五年内，外出人口与本地农民工数量都在稳步增加。

在2021年国家统计局发布的相关数据上面，2020年我国全国农民工数量为28560万人，与2019年相比，
下降108%。

在这个过程中外出务工人员为16959万人，约下降207%，而本地农民工为11601万人，下降率为0.4%。

在2017年，农民工数量高达2.8亿人。

在详细分析当中人们还根据外出农民工的地域特征进行划分，比如东北地区农民工省内流动占比非常高，这是常态化数据。

但是东部地区、东北地区由于本省内部工业化发展和经济发展的原因，因此均偏向省内务工。

中西部地区农民工则多倾向于出省务工。

出现这种情况之后，在医疗保险方面，如果农民工参与到职工医保当中去，不仅仅会增加企业的用工成本，同时在这个过程中还需要缴纳更多的参保费用。

如果参加就业地区医疗保险，农民工超过98%都会返乡。

在这种情况下农民工都会选择在户籍地参保，而异地医保结算就成为这部分人的刚性需求。

其次，就医过程中为配合中央对就医方面做出的相关部署，各个省市纷纷推进。

二、农民工医疗保险异地结算面临困境
1.回笼资金压力大。

异地就医医疗机构回笼资金大，通过充足的垫付补偿才是保证农民工医疗保险异地结算实现的主要途径，这也是异地机构接受患者的前提。

当前按照异地结算的工作要求，农民工在异地就医的时候个
人支付报销范围以外的费用，报销范围内的费用由当地医疗机构通过医保基金垫付，之后通过农民工参保地区医保机构的协商，农民工参保医疗机构定期汇款到就医机构。

这种方式给农民工带来了便利，但是对于就医地区医疗机构而言，本身资金回笼周期长、压力大，医保基金风险增加。

这些问题的出现给当地医疗部门增加了压力。

对于医疗机构内部而言，内部部门众多、审核结算等比较麻烦，周期较长。

针对当前农民跨区域的大规模流动现象增加，在沿海经济发达的省份、农民工外出较多的省份，均会因为农民工的涌入而出现入不敷出的现象。

这种现象下基金缺口风险增加。

2.缺失异地监管。

缺乏监管也是导致医保结算工作跨区域稳定发展的重要因素。

我国医疗保险层次较低，异地结算导致基金跨省、跨地区、跨项目流动，在这个过程中参保医疗机构、两地政府、农民工主体之间产生利益冲突。

我国目前这个方面缺乏监管和约束，导致就医监管严重缺失而出现较多问题。

一方面是机构服务行为，比如部分中小机构为获取利益，诱导患者增加医疗需求，设备收费不同，要求患者重复检查等，这些现象增加农民工负担。

同时在这个过程中医患合谋骗取保险金的现象也存在。

一方面是农民工的就医行为缺乏监督，部分参保人利用未联网的缺口，加上身份核查难度增加的方式，重复骗取参保医疗基金，造成基金流失、浪费。

3.农民工不了解就业地区医疗政策。

如果要享受优惠与便利，降低来回就医造成的成本损失，农民工需要了解医保结算政策和具体流程。

但是我国2017年7月份完成了全部统筹入网，可以看出全国异地就医联网系统启动到纳入统筹区花费了很少时间。

但是农民工本身知识水平有限，信息获取途径单一，如果身边无人了解异地就医结算流程，就会对当前的政策程序不了解。

三、农民工医疗保险异地结算面临困境的对策
1.完善资金补偿机制。

为提高就医地、参保地对基金风险的承担能力，切实为农民工提供便利的医疗服务，在这个过程中需要考虑建立完善的资金补偿机制。

一方面可以构建异地专项基金，以省为单位，各个省按照地区经济发展情况与医保基金收支盈余预留出部分保险基金，用这部分基金预付给跨省财政，建立起定点医疗机构基金，从而减少医疗机构的垫资压力。

一方面构建垫付款硬性回拨制度，对尚未及时建立结算专项资金的省份，与就异地进行合理协商，制定出垫付款项的时间与方式，保证资金能够及时到位。

2.建立异地协作管理。

建立起异地就医协作管理机制，做好监管，打破异地就医属地化管理的弊端。

这个环节需要国家政府、省级机构和跨省机构之间相互协调配合建立协作机制。

针对缺乏监管的行为进行分别的监管与合理的整治。

针对就医定点机构，依靠国家异地平台数据的支撑成立异地监督机构，通过定期与不定期相结合的方式抽查、核查，避免出现医患联合骗保的现象。

与医疗机构紧密合作的经办机构也要和国家异地就医监督机构进行随时检查，检查垫付款项的回拨现象、复查异地基金收支现象。

3.重视医保政策宣传。

及时针对政策进行宣传、做好相关解读，破解跨省就医结算方面的难题，针对各个方面的政策做好宣传、解读，让人民群众真正受益。

根据农民工返乡时间周期，利用春节前后村民在家的时间，由村委会组织召开医保结算政策，解读最新政策活动，加强农民工对政策的了解。

如果节后仍旧有外出务工的人员，做好跨省就医备案手续，彻底打破对政策不了解造成的就医困难。

结束语：监管过程中，如果农民工存在重复参合的行为，应该整合城乡居民、城镇职工医保方面，建立资源信息共享、联网机制，避免出现重复参保的行为。

在实际发展过程中重视立法方面的运用，强
调医保基金的管理。

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