诊断学课件：3-咳嗽咯血JH

【临床表现】
3) 混合性呼吸困难
广泛肺实质病变，严重胸廓、膈肌、胸膜பைடு நூலகம்神 经肌肉疾病（肺实变、不张、栓塞、气胸、大 量积液、呼吸肌麻痹、重症肌无力，胸廓剧痛， 呼吸受限）
临床特点 (1) 吸、呼气均费力 (2) 呼吸浅、快、弱或病理呼吸音
【临床表现】
2.心源性呼吸困难 1）左心衰
夜间迷走神经兴奋性增高，致冠脉收缩、心肌供 血减少、心功能降低；小支气管收缩，肺泡通气 进一步减少 仰卧位时肺活量减少，静脉回心血量增加，原有 肺淤血加重 夜间呼吸中枢敏感性降低 心源性哮喘（cardiac asthma）
【临床表现】
2）精神性 精神、心理因素影响，见于癔病 特点：呼吸浅、快，但呼吸音正常
可因过度换气引起 呼吸性碱中毒 出现肢体麻木、搐搦
【伴随症状】 发作性呼吸困难伴哮鸣音 支气管肺疾病、心源性哮喘、急性喉 水肿、气管异物、肺栓塞、气胸 发热 肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎 急性心包炎 咯血 痰中带血：肺结核、肺癌 咯鲜血：支扩、肺梗死、二窄
【临床表现】
3.中毒性呼吸困难 1)代谢性酸中毒 代谢产物↑刺激化学受体或呼吸中枢 （见于尿毒症、糖尿病酮症） 特点：呼吸深长规则伴鼾音－酸中毒
深大呼吸（Kussmaul呼吸） 2) 感染性毒素 发热和毒性产物剌激中枢，呼吸增快
【临床表现】
3）药物中毒 吗啡、巴比妥类中毒→抑制呼吸中枢 特点：①呼吸慢而浅 ②呼吸节律改变
特点
①活动后或卧位加重 ②夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣
伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰（心性哮喘） ③听诊双肺底湿性啰音 ④强心、利尿、血管扩张剂可缓解
【临床表现】
循环淤血，血氧↓乳酸等代
2）右心衰 谢产物↑，肝大，呼吸受限
肺交换↓（肺心、心包炎）
特点 ①呼吸困难与活动有关 ②下肢水肿或胸、腹腔积液 ③肝大，肝颈静脉回流征阳性
【病因】
2.循环系统疾病
心衰、心包积液、肺动脉高压、肺栓塞
3.中毒
酮症、吗啡、有机磷、氢化物、CO、亚硝酸盐
4.神经精神性疾病
脑出血、脑膜炎、脑炎、脑肿瘤、焦虑症
5.血液病
重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白 血症
【临床表现】
1. 肺源性呼吸困难 1）吸气性呼吸困难 2）呼气性呼吸困难 3）混合性呼吸困难
喉部
咯血与呕血的鉴别
病因
出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性状
咯血
肺结核，支气管扩张症， 肺炎，肺癌，心脏病 喉部痒感，胸闷，咳嗽 咯出 鲜红 痰，泡沫 碱性 没有 常有血痰数日
呕血
消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 急性糜烂出血性胃炎 上腹不适，恶心，呕吐 呕出，可为喷射状 棕黑，暗红 食物残渣，胃液 酸性 有 无痰
咯血量的估计
小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100-500ml
大量咯血：500ml以上或一次100-500ml
咯血的颜色
1. 鲜红色：肺结核、支气管扩张症 肺脓肿 和 出血性疾病
2. 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 3. 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎
咯血的颜色
4. 砖红色胶冻样血痰： 肺炎克雷伯杆菌肺炎
-----Cheyne-Stokes Biots呼吸 4）化学物中毒
CO、氰化物、亚硝酸盐、苯胺中毒 使血红蛋白失去携O2能力，组织缺O2
【临床表现】
4.神经精神性呼吸困难
1）神经性 由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、
颅 脑外伤等）颅内压↑，压迫呼吸中枢，
或 呼吸中枢血液供应↓，功能减低（脑动
脉 硬化）
临床表现
咳嗽性质 干性咳嗽，湿性咳嗽
咳嗽时间 突然发生，长期慢性，阵发性
咳嗽音色 声音嘶哑，犬吠样，金属样，鸡鸣样
痰的性状与量
痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、 脓性、血性等
急性呼吸道炎症时痰量较少
支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰 量较多，且排痰与体位有关
痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫， 中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑
咳嗽、咳痰与咯血
咳嗽(Cough)是一种保护性反射动作。 能将呼吸道内分泌物或异物排出体外，具 有清除呼吸道内刺激因子、防御感染的作 用，但长期频繁、剧烈的咳嗽不仅影响生 活，还可导致多种并发症。
咳痰（Expectoration） 是指通过咳嗽动作将呼 吸道内病理性分泌物排 出口腔外的病态现象。
病因
【临床表现】
1) 吸气性呼吸困难 由于喉、气管、大支气管狭窄与阻塞所 致（喉癌、气管异物、喉痉挛、白喉 ） 临床特点 (1) 吸气费力，显著困难 (2) 可有高调吸气性喘鸣音 (3) 吸气时三凹征（three depression
sign）
【临床表现】
2 ) 呼气性呼吸困难 下呼吸道阻塞疾病，由于肺泡弹性减弱及小 支气管痉挛、狭窄所致（支气管哮喘、COPD） 临床特点 (1) 呼气费力，呼气延长而缓慢 (2) 呼气性干罗音或哮鸣音
脓痰有恶臭气味者： 厌氧菌感染
黄绿色或翠绿色痰： 铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染
痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出： 白色念珠菌感染
大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物： 棘球蚴病(包虫病)。
日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰： 弥漫性肺泡癌
伴随症状
①发热 ②胸痛 ③呼吸困难 ④大量脓痰
⑤咯血 ⑥杵状指(趾) ⑦哮鸣音
病因与发生机制 主要 呼吸系统和心血管疾病
1 支气管疾病
2 肺部疾病 3 心血管疾病 4 其他
支气管疾病:
支气管扩张症（Bronchiectasis）
支气管肺癌
肺部疾病：
肺结核
我国引起咯血的首要 原因为肺结核。多为：浸 润型、空洞型 肺结核。
肺炎
心血管疾病：
二尖瓣狭窄
血液病：
血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血
胸痛 肺部疾病累及壁层胸膜：肺炎、肺 结核 、肺脓肿、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、 自发性气胸、心肌梗死 咳嗽咳痰 脓痰—支气管、肺感染性疾病
粉红色泡沫痰—急性左心衰
大量泡沫痰—有机磷中毒
铁锈色痰—大叶肺炎
果酱色痰—肺吸虫
昏迷 颅脑疾病 —— 脑出血、脑膜炎… 感染性疾病——休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 中毒 —— CO、苯巴比妥
呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中枢精神因素
发生机制
呼吸系统及其他器官的刺激→ 迷走神经
舌咽神经 →延髓咳嗽中枢
三叉神经
↓
喉下神经
膈神经
分别作用于咽肌、声门、膈肌、其他呼吸肌 ← 脊神经
↓ 咳嗽
咳嗽动作→快速、短促吸气，膈下降，声门迅速关闭→呼气肌、膈肌与腹肌 快速收缩→肺内压迅速升高→声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击 声门裂隙→发生咳嗽动作与特别音响→排出呼吸道内分泌物或异物
呼吸困难可分为肺源性、心源性、中 毒性和神经精神性。不同病因特点有异， 应根据临床特点及伴随症状综合分析鉴别。
【思考题】
1）什么是呼吸困难？ 2）简述肺源性呼吸困难类型？ 3）简述心源性呼吸困难有哪几 种情况？
3.胸痛、咳嗽、咯血、大 量脓臭痰见于：
A、肺炎 B、支气管炎 C、肺结核 D、支气管扩张
【定义】
患者主观上感到空气不足、呼 吸费力，客观上表现为呼吸运动用 力，严重时出现鼻翼扇动、张口呼 吸、端坐呼吸、发绀、呼吸辅助肌 参与活动，并有呼吸频率、深度与 节律的改变。
【病因】
1.呼吸系统疾病 气道阻塞 肺部疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍
5. 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 6. 脓血痰：金黄色葡萄球菌
伴随症状及问诊要点
发热、胸痛 呛咳、脓痰 皮肤粘膜出血 黄疸
年龄 咯血量 颜色、性状 咯血？呕血？
思考 题
1.呕血与咯血的鉴别。 2.国内咯血最常见的病因
是：
A．流行性出血热 B．肺结核 C．肺炎 D．支气管结核 E．支气管扩张
问诊要点
①发病年龄，咳嗽时间长短和节律等 ②咳嗽程度、音色与影响因素等 ③咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、 量，有何特殊气味，痰中是否带血等
咯血
（ Hemoptysis ）
定义
喉
咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸
道任何部位的出血，经口 排出者
咯血与其它部位出血的鉴别
1. 口腔与鼻咽部 2. 呕血
【问诊要点】
1.呼吸困难起病时间、发作的缓急、原因及 诱因，有无药物毒物接触史。
2.呼吸困难的表现：吸气性？呼气性？与体 位、运动的关系，昼夜是否一样。
3.伴随症状。 4.有无排尿、饮食异常、高血压、肾病与代
谢疾病病史。 5.有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
【小 结】
呼吸困难是呼吸功能不全的重要症状 患者主观感觉空气不足，客观表现呼吸费 力，严重者出现鼻翼扇动、紫绀、端坐呼 吸及呼吸频率、节律改变。